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篇一：医院死亡证明.doc111
死亡医学 居 民 死 亡 医 学 证 明 书死亡医学证明书 居民死亡殡葬证 证明书存根省市区（县）街道（乡） 编号： 编号： 编号：
编号：icd编码：月 日
统计分类号：损伤中毒的外部原因： e编码： 统计分类号：（以下由统计人员填写）根本死亡原因：年篇二：死亡证明模板
死 亡 证 明（存根）
兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码 ，于年 月 日死亡注销户口。 特此证明
承办人：
派出所（盖章）
年月
------------------（ 年） 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ，性别，住址，身份证号码，于年 月 日死亡注销户口。 特此证明
年月篇三：居民死亡医学证明书原版格式
居民死亡医学证明书
范文一
______________公证处：
__________(姓名)因赴__________国__________(出境目的，如留学、定居等)，需办理__________(姓名)的死亡公证。经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或县)因 (死因)_______________________死亡。
特此证明
填写人：____________
范文二
根据_________________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明__________，性别：_____,于_____年___月____日在________________(地点)因__________________(死亡缘由)死亡。
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
第一联
出证
单
位
保存居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
第二联出
证单
位定
期
送县
区疾
控
中
心，
由疾控中心保
存居民死亡医学证明书
附件2： 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡
（与居民死亡医学证明书同时填写）
姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市 区(县)
填卡单位 填卡人 日期
5
死亡证明 本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死
亡。
特此证明 南湖社区
2012年 10 月9日篇二：死亡证明模板 死 亡 证 明（存根） 兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址 ，身份
证号码 ，于 年 月 日死亡注销户口。 特此证明 承办人：
派出所（盖章）
年月
------------------（ 年） 公 所户字 号------------------ 死 亡 证 明 兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址，身份证号码，于 年 月 日死
亡注销户口。
特此证明 年月篇三：新版死亡证明书格式 篇四：居民死亡证明书 居民死亡医学证明书 第一联 出证单位
保
存
居民死亡医学证明书 第三联
户籍管理部门保存 居民死亡医学证明书 第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联 殡 葬 管 理 部 门 保 存 居民死亡医学证明书 篇五：死亡证明填写1 死亡证明填写
一、 相关概念：
1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的
事故或暴力的情况”。
? 不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。 ·导致死亡的原因可以有多个，包括疾病、损伤中毒及外因； ? ·不包括临死时的表现形式。 ? 只有一个死因时可以直接填写； ? 超过一个死因时则需按照icd-10的要求填写； ? 选择根本死因需按照icd-10的有关规则、注释进行。
2、 死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺
序排列，并可以合理解释。
“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情
况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。 例：疾病 慢支→肺气肿→肺心病→死亡 损伤中毒 意外被撞→颅骨骨折→颅内损伤→死亡 死亡原因 发病致死亡之间大概时间间隔 i （a）颅内损伤 1小时 （b）颅骨骨折 1小时 （c）行人在道路上行走 1小时 意外被卡车撞倒
3、根本死因： (a) 引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤；或 (b) 产生致命
损伤的事故或暴力的情况。 内涵：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于
它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。 ? 根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析； ? 对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病； ? 对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因； ? 所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。 例：ⅰ a.急性上消化道出血 b.肝硬化失代偿
c.慢性乙肝
a、b、c均为死亡原因 c为根本死因
二、死亡医学证明书基本项目填写要求：
1、基本要求：
①按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。 ②应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。 ③死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。 ④死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病
时间、
诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。 ⑤发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定
死因。
凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
2、具体要求：
（1）编号：由公安和卫生部门统一编号；
（2）死者姓名：指现时用的姓名 ? 婴儿：可同时填写婴儿母亲的姓名以备调查；尚未起名者可记录其母姓名，按“某某
之子”或“某某之女”记录，以备调查； ? 老人：儿子名字或女儿名字；
（3）性别：生理性别
? 如果是女性，填写死亡时或之前一年是否怀孕；
（4）民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
（5）主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能填写职业和具体的工作。
不
符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。【死亡证明书】
（6）身份证号码：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
（7）户口所在地：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数 ? 农村填写到行政村的村民组或自然寨。
（8）生前常住地址：按照生前居住半年地址. ? 城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数 ? 农村填写到行政村的村民组或自然寨。
（9）婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、 不详5种情况划记。
（10）文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含
中专，
大学含大专。
（11）生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
（12）出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
（13）实足年龄：按周岁计算。 ? 当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1 ? 已过生日者：死亡年份一出生年份。 ? 未满l周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1 天的新生儿，填存活小时。
（14）死亡地点：按照《死亡医学证明书》上的6种情况填写；来院已死的死亡地点应
为家
中或赴医院途中；
（15）可以联系的家属姓名和电话：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲
友。
（16）住址或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
（17）疾病的最高诊断单位：指第ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
（18）最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊
断依
据，b超、x光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；
（19）住院号：未住院就诊者不填：
（20）医师签名：由填写《死亡医学证明书》的医师签名。乡镇级及以上医疗机构医生
签名，
村医签名到调查记录里的“调查者签名”栏里；
（21）医疗单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章：
（22）填报日期：指出具证明书的日期，一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔
过长
应予以说明。
三、《死亡医学证明书》致死的主要疾病诊断填写要求
1、第i部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。 ①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起； ②)每行只能填写一个疾病； ③ (a)行至少要填写一个疾病；如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、
“全身衰”等，一定在(b) 行上填写引起原因。 ④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，询问不清，可以不填 ? 长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短
? 单位：分、小时、天、周、月或年 ⑤如果在一系列事件中只有一个步骤，则在i(a)行上记入一条就足够了。 *主要原则：
1、每行只能填写一种死因；
2、有明确的死因链应按顺序报告 ；
4、应尽可能报告特异性的诊断；
5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断；
6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况；
7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔；
8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常；【死亡证明书】
9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病；
10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现及外部原因。
2、第ii部分：如果没有，可以不填 ①
② 写所有促进死亡、但与第i部分死亡原因顺序无关其他有意义的疾病； 照严重程度
依次填写，无数目限制
四、《死亡医学证明书》调查记录的填写要求：
1、调查范围：
? 《死亡医学证明书》根本死因复杂，难以与直接死因建立因果联系，无法作出选择 或修饰归类者。
? 《死亡医学证明书》仅填写疾病的拟诊、待排而未明确诊断者。 ? 《死亡医学证明书》填写呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血、 胃出血等直接死因而未填根本死因者。 ? 《死亡医学证明书》仅填“来院已死”、“死因不明”及“猝死”等而未填报根本死 因者。
? 因伤害死亡，未报告外部原因者。 ? 仅填高血压、败血症、尿毒症、肺部感染、消化道出血、心脏病、肝硬化、营养不 良、动脉硬化、尿路感染、消化性溃疡及肝胆综合征等而未填报根本死因者。 ? 肿瘤未明确良性或恶性、未特指部位及转移。 ? 精神病、肾脏病、胃病、心脏病、先天性病、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称 者。
? 漏项、错项、所填情况有疑问者。
2、死者生前病史及症状体征： 即病历摘要和家属提供情况，内容应包括：
(1)本次发病的症状体征：包括起病原因、急缓、病程、症状、实验室检查结果、治疗经
过及其转归、以及临死前的表现等。
(2)治疗史死者生前在医院所做的检查诊治：包括常规体格检查及实验室检查结果、治疗
措施和效应、药物使用等。（不用填其具体数值）
(3)发病时间
(4)诊断单位
(5)诊断依据
(6)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如
生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、 烟酒嗜好等。
3、被调查者姓名：指接受死因调查的对象的姓名；
4、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；
5、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码；
6、电话号码：指被调查者的联系电话号码；
7、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况；
8、调查者签名：由填写调查记录的医师签名，填卡村医签名：
9、调查日期：对死亡病例的凋查时间。 注意： 正面 a、b、c等死因链填写的疾病要与调查记录一致。 例1：死者生前病史及症状体征： 长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，20年前与就诊于县中心医院，被诊断为慢性支气 管炎，5年前县医院诊断为肺气肿，作过x线透视。无其他疾病史。xxxx年12月31日 起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加 重，次年1月死于家中。
主要疾病诊断填写形式：i （a）慢性支气管炎急性加重 （b）肺气肿 5年 （c）慢性支气管炎 20年 例2：死者生前病史及症状体征： 新生儿早产33周，因新生儿出血症引起颅内出血死亡。 主要疾病诊断填写形式：i （a）新生儿颅内出血 （b）新生儿出血症
ii 早产33周
例3：死者生前病史及症状体征： 患风湿性心脏病5年，3天前在二楼擦玻璃窗时不慎坠落，颅骨骨折后死亡。 主要疾病诊断填写形式：i （a）颅骨骨折 （b）在二楼擦玻璃时不慎跌落 3天 ii 风湿性心脏病 5年
五、常见死亡原因的填写错误或不当：
1、简称：慢支、上感、菌痢、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再
障、急粒、急淋、冠心、风心。
正确的书写应为：慢性支气管炎、上呼吸道感染、细菌性痢疾。
2、死亡原因未填写： 死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。
3、死亡原因逻辑顺序错误： 常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明
书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。
4、直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现，如
呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，【死亡证明书】
而未进一步追根填写死亡原因；
5、填写“老衰”(或老死)、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，
而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断；
6、全身性疾病情况，如高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，出现与之相联系的脑出
血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病情况，但未报告或报告不当；
7、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，
未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡；
8、意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、
淹死等；
死 亡 证 明（存根） 兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址 ，身份
证号码 ，于 年 月 日死亡注销户口。 特此证明 承办人：
派出所（盖章）
年月
------------------（ 年） 公 所户字 号------------------ 死 亡 证 明 兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址，身份证号码，于 年 月 日死
亡注销户口。
特此证明 年月篇三：死亡证明格式 死亡证明 本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死
亡。
特此证明 南湖社区
2012年 10 月9日篇四：死亡证明格式 领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书 古南社保所：
兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿ 身份证号码 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 配偶姓名＿＿＿
＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下： 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿
＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿
＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿
＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）
＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓
名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份
证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿
＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字
（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 备注 1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；
2、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领
取死亡待遇。
本文来源：http://www.gbppp.com/jd/503639/
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