【www.gbppp.com--经典语录】
人寿保险理赔案例
案例1：去年8月15日，张某将其一辆东风货车向某保险公司投保车损险、三责险(限额20万)，保期为2000年8月16日零时起至2001年8月15日24时止。2000年10月13日，张某驾驶该车在江苏Ｓ市境内由于雨天路滑撞死一人，张某负全部责任。经交警部门调解，张某赔偿死者家属各项费用93440元，分别为死亡补偿费60730元，丧葬费3000元，被抚养人生活费27510元，交通费等其他费用2200元。事故结案后，张某向保险公司索赔，保险人在审查被抚养人生活费时发现死者抚养其父、母的证明材料为村委会出具并由派出所加盖印章，而按规定应由当地派出所直接用电脑打印出被抚养人的有关情况。保险人便产生疑问，随即赴死者所在地调查，经走访当地群众了解到死者的父亲已去世多年，此证明材料系死者亲属骗取的。保险人在掌握这一证据后，向张某说明情况，对抚养父亲生活费予以剔除。此案是受害者采用欺骗手段诈骗被保险人的交通事故赔偿金。
案例二：去年7月14日，王某将其一辆解放货车向某保险公司投保第三者责任险(限额50万元)，保期为2000年7月15日零时起至2001年7月14日24时止。2000年12月17日，王某驾驶该车在江苏Ｔ市境内因制动失灵撞死一人，王某负全部责任。经交警部门调解，王某赔偿死者家属119250元，分别为死亡补偿费60730元，丧葬费3000元，被抚养人生活费55020元，交通费500元。事故结案后，王某向保险公司索赔，保险公司理赔人员在审查时发现派出所出具的死者户籍证明是“独生子”，此证明并无任何异常现象，据此完全可以立即赔付，但由于被抚养人生活费金额较大，保险公司还是决定赴死者所在地作调查，在调查中了解到死者还有一个哥哥，在Ｔ市某行政机关工作。调查人员感到问题严重，立即向出具户籍证明的派出所反映，该派出所却含糊其辞，拒不承认死者有一个哥哥。随即调查人员又向死者哥哥单位的纪检监察部门反映了这一情况，该单位高度重视，责令其退给王某用欺诈手段得到的交通事故赔偿金27510元。此案是派出所出具了假证明协助受害者诈骗被保险人的交通事故赔偿金。
[案例启示]
保险人在理赔工作中，不仅要预防被保险人的欺诈行为，而且还要预防事故受害者的欺诈行为。上述两个案例就是交通事故受害者诈骗行为的典型体现。在实践中，事故受害者往往容易得到社会的同情，其欺诈行为具有隐蔽性，容易得手，从而使被保险人受到损害，而根据有关法律的规定及条款的约定，保险人对此不负赔偿责任，这就进一步加重了被保险人的负担，也使保险合同双方当事人容易产生争执，影响保险人业务的稳定发展。通过上述两则案例，为预防受害者的欺诈行为，可采取以下措施：
(一)建立案发时的告知制度。保险车辆一旦发生交通事故，保户在报案时，保险人应将涉及与交通事故赔偿的项目及标准及时告知被保险人，鉴于受害者容易在被抚养人生活费上弄虚作假，应特别告知在被抚养人生活费赔偿方面应注意的事项。发生重大交通事故，应要求被保险人聘请律师进行调查处理，必要时保险人也可参加调查取证及调查处理工作。
(二)建立赔付前的调查制度。凡涉及被抚养人生活费的案件，保险人应认真审核，特别是对于证明不规范、死者(或残者)为独子、其他被抚养人丧失劳动能力等情况更应高度重视。对于调查的方式，一是邻近地区可实地调查；二是较远地区可以请当地的保险公司代为调查；三是对于重大案件，不管地区远近，也不管证明是否规范，都必须实地调查。对于调查的途径，可以走访当地群众，也可走访有关单位，如当地派出所等。
(三)建立协助保户追偿制度。对于受害者诈骗成功的案件，保险人应当积极协助保户做好追偿工作。在追偿
工作中应注意正确区分对诈骗应负责任的单位和个人。对单位应负责任的，应及时向其上一级主管部门或司法部门反映；对个人应负责任的，应及时向公安部门反映，必要时追究他们相关的刑事责任。协助保户做好追偿工作是保险人理赔职能的拓展和延伸，不仅可以树立保险人良好的社会形象，而且有利于保险业务的健康发展。
(四)建立与司法机关联合办案制度。对于保险人难以调查取证的案件，保险人可以借助于公安、检察等司法机关的职能作用，与其建立联合办案制度。在实践中，可以按挽回损失金额的一定百分比奖励司法机关或有关人员，以充分调动司法机关及办案人员的积极性。
人寿保险理赔案例
程先生是一名事业有成的生意人，去年11月2日，他和妻子一起去保险公司，为自己投保了100万元的人寿保险并缴纳了保险费，受益人为自己的父母。次日，保险公司同意承保并签发了正式的保单，保险单上约定承担保险责任的时间为当年11月3日零时起。
不料天有不测风云，就在投保后的第三天，程先生在一次车祸中意外身亡。料理完后事，程先生的父母向保险公司提出索赔。
这时，保险公司拒绝赔偿。理由是，人身保险合同金额巨大，应当报总公司批准并且必须经过体检后方可承保。由于程先生投保时未体检且合同未报总公司批准，也就是说，程先生的投保违反了保险公司有关投保方面的内部规定，因此，该保单是没有法律效力的。但程先生的妻子回忆说，有关体检及报批之事，他们投保时业务员并未提及。
后来，程先生的父母将保险公司诉至法院。法院经审理，判令保险公司承担保险责任。
法官析案
保险公司的内部规定是保险公司用以指导业务、规范内部管理的一系列规则和制度，比如核保规则、审批制度等，这些规定一般由保险公司的管理人员内部掌握。
如果保险公司的内部规定已在保险合同中明确体现或者已明确告知了投保人，投保人已完全知晓，这些规定才对投保人具有约束力。
保险法规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。
本案中，保险公司所谓的那些内部规定并未出现在保险合同中，业务员也未向投保人说明。因此，这些内部规定对投保人程先生而言不具有约束力，不能作为保险合同无效的依据。
据此，法院判决保险公司承担保险责任。
浅析寿险理赔调查前的医学分析
发布时间:2006-12-06 来源:省学会 阅读次数:1626
中国人寿淄博分公司 袁景兰
（山东省保险学会“落实科学发展观,又快又好发展山东保险业” 主题征文三等奖）
摘 要：疾病死亡案件的调查以核实事实和告知内容为主，尤其对被保险人投保后短期内因疾病死亡的案件，调查前应对死亡的原因进行医学分析是否为带病投保或存在其他不实告知，使理赔调查起到事半功倍的作用。
关键词：理赔调查 医学分析 拒付保险金
保险是以风险为经营对象的特殊行业。而理赔工作作为寿险公司控制风险、实现保单承诺的重要手段，其质量的好坏是获得客户满意程度的重要指标，理赔人员的行为及工作效率直接代表着公司形象，所以理赔工作应确立“质量第一，信誉至上，依法有据，公平合理”的宗旨，必须正确认定保险责任和范围，本着“主动，及时，准确、合理”的原则，在赔之有理、拒之有据的思想指导下，不惜赔百万不滥赔一分，满足客户的合理期待，并防止道德危险的发生。本文仅就笔者多年理赔工作经验结合几个拒付案例，谈谈自己在调查前医学分析的几点体会，以起到抛砖引玉的作用。
一、疾病死亡和猝死理赔调查前的医学分析及处理结果
案例1肺心病死亡索赔案
[案情简介]周某于1998年11月13日为自己投保了“鸿寿养老金保险”，保险金额1万元，指定周某之姐为受益人。2002年1月12日，被保险人因患“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”病故。2002年1月16日，被保险人之姐周某向保险公司提出给付死亡保险金的申请。
[调查及处理结果]
保险公司理赔人员经过调查发现，被保险人周某2002年1月12日在家中发病，急送往某厂矿医院抢救半小时无效死亡。死亡诊断书为“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”。理赔人员从医学方面分析，“慢支”必须咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年以上才能确诊为慢支，若慢支无并发症，预后良好。如发病因素持续存在，迁延不愈，或反复发作，易并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病而危及生命。所以肺心病是慢性肺病而引起的，而被保险人是投保后3年因慢性病死亡，根据病情分析被保险人投保前患慢支嫌疑之大。调查人员首先到被保险人的住所附近的几家医院普查，终于查到被保险人于1998年8月3日在某厂矿医院因“慢支急性发作，肺气肿，肺心病，呼衰II型，心衰II度”住院。并且病历记录“慢支”病史已达30余年，长年患病卧床，以病历为证。核查投保单健康告知栏，投保人在投保时没有如实告知被保险人的健康状况。根据《保险法》第16条和“鸿寿养老金保险（利差返还型）”条款第十三条之规定，保险公司作出拒付保险金，不退还保险费，保险合同终止的处理。受益人周某对保险公司的处理没有异议。
案例2 心脏性猝死索赔案
[案情简介]张某于2000年4月17日为自己投保了“康宁定期保险”保险金额5万元。2002年1月15日，被保险人在家中突然“心脏性猝死”。2002年1月18日，其妻马某向保险公司提出给付死亡保
险金5万元的申请。
[调查分析及处理结果]
保险公司理赔人员从医学方面分析，猝死：也叫“急死”。即看来貌似健康的人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡，此种死亡往往来不及救治，因此又称为急死，世界卫生组织（ＷＨＯ）定为６小时以内。猝死严格来说应属于疾病死亡范围。常见的死亡原因为心血管系统疾病，其次是神经和呼吸系统疾病。被保险人是 “心脏性猝死”。据相关材料证实，在西方国家，心脏性猝死中至少80%由冠心病及其并发症所致，其余20%由其他心血管疾病引起，如先天性冠状动脉异常，心肌病，心瓣膜损害等。所以此案的疑点是：被保险人死亡时间与投保时间间隔较短，投保前是否有心血管疾病？保险公司理赔人员根据这个疑问展开了调查。先从村民开始调查，经询问得知被保险人投保前曾住过院，然后从被保险人住处附近医院调查病史记录。通过手工查找在某医院查出被保险人92年因“高血压、高血脂”住院记录。高血压是我国最常见的心血管疾病，常引起严重的心、脑、肾并发症，是脑猝中，冠心病的主要危险因素。投保人在投保时因过失未如实告知被保险人的健康状况。根据《保险法》第16条和“康宁定期保险”条款第十条之规定，保险公司作出拒付身故保险金5万元，并不退还保险费的处理，保险合同终止。
案例3 急性再生障碍性贫血索赔案
[案情简介] 张某于2000年7月12日为其女张某投保了“康宁定期保险”保险金额5万元。2002年1月20日张某在某省立医院被确诊为“急性再生障碍性贫血”并住院治疗。3月22日该被保险人以此为由向保险公司提出给付重大疾病保险金5万元的申请。
[调查分析及处理结果]
公司理赔人员从医学方面分析，该案张某的住院病历及骨髓穿刺病理报告均诊断为“急性再生障碍性贫血”，该病在医学上是指骨髓因造血组织显著减少，引起造血功能衰竭而发生的一类贫血。此病经过一般的治疗，患者大多于起病后数月至一年内死亡。但是用骨髓移植治疗，如果成功有希望治愈。病情较轻的慢性病例若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病情长达数十年，少数到后期出现急性再障的临床表现。该病是全血细胞减少为主要表现的一组综合征即白细胞减少，与条款中的恶性白血球过多症相反。根据条款第二十三条“重大疾病”释义的第五款“癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或有恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部[国际疾病伤害及死因分类标准]归属恶性肿瘤的疾病„..”的注释，保险公司认定被保险人张某所患的急性再生障碍性贫血不属于重大疾病保险责任范围，不给予重大疾病保险金。但是被保险人若施行骨髓移植治疗，根据条款第二十三条规定属于重大疾病保险责任范围，可给予重大疾病保险金。本案处理的关键：一是从精算角度来讲，对不符合重大疾病释义的先期给付，将扩大保险公司履行的保险责任，这对寿险公司的经营是极为不利的，也有违保险公司的公平原则。二是若保险公司对尚未构成的重大疾病的案件先期赔付，容易导致理赔处理的混乱。
案例4 投保前患有糖尿病，死亡原因是冠心病索赔案
[案情简介] 盛某于1998年12月25日为自己投保了“99鸿福终身保险（98版）”，保险金额一万元。由于被保险人年龄58岁，所以进行了体检，化验结果如血常规、尿常规、心电图均正常，同意承保。盛某于2002年3月30日晚因“广泛性前壁心肌梗塞、心衰、心源性休克”在某医院抢救无效死亡。2002年4月4日，其子盛某向保险公司提出给付死亡保险金的申请。
[调查分析及处理结果]
保险公司理赔人员分析，被保险人年龄较大，投保时间与死亡时间间隔较短。此案疑点：被保险人
是否带病投保。我公司理赔人员到被保险人的单位调查得知，被保险人患有“糖尿病”多年。随后又到全市各家医院进行深入细致的调查，其中在某家医院查到被保险人于2001年6月20日因“糖尿病10年，冠心病半年”住院治疗过。投保时间是1998年，证明被保险人投保时，已患有糖尿病史7年。而投保人在投保时没有如实告知被保险人患有糖尿病的事实，死亡的直接原因是冠心病，表面上看似乎与糖尿病无关。理赔人员从医学方面分析：糖尿病慢性病变常并发心、血管疾病，如：冠心病（心肌梗塞），缺血性或出血性脑血管病。在糖尿病人的死亡原因中，西方国家冠心病占首位，；我国冠心病与脑血管病占相似地位。糖尿病引起的心脏微血管病变及心肌代谢紊乱可致心肌广泛灶性坏死等损害，也称为“糖尿病性心肌病”，可诱发心力衰竭，心律失常，甚至心源性休克或猝死。保险公司根据《保险法》第16条的规定，以投保人未履行如实告知义务为由对本案做了拒付处理。
二、讨论：
随着民众对保险的认识增强，在有利于保险发展的同时，也使部分唯利是图之人发现了保险的本身弱点，并利用其弱点从中谋利。由于此部分客户在投保前已有了充分的了解和准备，所以就具备一定的反调查能力。如果我们还是墨守陈规，延用老的一套调查方式，已不能满足理赔调查工作的要求，理赔调查人员必须要对调查方式进行改造创新，要以科学的方式来进行理赔调查工作，使之起到事半功倍的作用。
（一）理赔调查前要注意对保险事故的分析，从医学方面分析该事故是否有带病投保之嫌疑，还要对客户提交的材料和保险事故发生的整个过程进行分析，从中找出存在的疑点，从而确定调查重点，为提高调查效率和效果奠定良好的基础。
（二） 从医学角度与医生探讨病情，掌握被保险人的发病症状和体征；到医院病案查阅病历记录，核对病历笔迹，掌握住院的真实情况，获取第一手资料；询问被保险人的诊治情况、病史、健康状况、发病过程。以上措施为查破骗赔案找到突破口。
（三） 不要过分相信索赔人提供的各种证明。假证明分两种情况：一种是出具证明的机构被索要证明的人欺骗；另一种是出具证明的机构人员与索要证明的人一起欺骗保险公司。
（四） 选择调查对象。文化素质较低的老太太是我们最好的调查对象。因为根据人的生理特点来讲，老太太最热心、最喜欢对人倾诉、也最喜欢关心别人的隐私，这一特征都是理赔调查工作最需要的，所以调查人员要多加以利用。
（五）注重对客户心理的分析。在对赔案的分析过程中，调查人员要站在客户的立场上进行思考，要考虑到“如果我是客户，在保险事故不符合理赔条件时，要通过什么手段来达到赔付的目的”，才能有针对性地开展调查工作。
（六）肿瘤病理检查中如有“可能”、“待观察”“待排除”内容的，不可以作为调查结论依据。对此项检查，理赔调查人员可以要求重新检验。
（七）理赔调查人员要有“怀疑一切”的思想。调查人员在工作、生活中要充分地信任自己的同事、朋友和亲人，但在理赔调查工作中就必须要具有怀疑一切的思想，要对赔案本身抱有怀疑的态度，只有这样才能使我们对赔案的调查持有慎重的态度，不致放过任何的蛛丝马迹。
（八）善于总结。回顾过去，是为了总结教训、积累经验，这对理赔调查的重要性是不言而喻的，所以，这就要求调查人员将所有的调查报告分类进行存档，并定期进行整理、回顾和总结，由大家进行讨论，以便从中找出不足，这样做的目的就是为了避免重复过去犯过的错误和走过的弯路。从效果上来看，这一举措对调查工作也起到了较明显的作用。
（九）定期与业务部门进行沟通。理赔调查永远是被动的，只是保险公司防范风险的一种手段，不能从根本上杜绝保险欺诈行为的存在，只有从源头抓起，才能从根本上减少保险欺诈行为的存在。为达到提高投保质量、降低赔付率的目的，理赔人员应定期与业务部门进行沟通和交流，对业务员进行理赔知识的培训，希望能够树立他们爱司敬业的思想，减少业务员与客户进行勾结骗保情况的出现。
总之，理赔是集原则性、经验性、专业性、风险性于一身的高难度工作，理赔人员置身于控制经营风险的最后一道防线，必须具有丰富的知识、准确的判断、敏锐的思维、无畏的胆识和吃苦耐劳的工作作风。审核要细，判断要准，查勘要有勇有谋，这些也是每一个理赔人员工作的标尺和追求的境界。实现价值最大化不是通过惜赔或滥赔来达到的，而是通过正确、合理的理赔来促进业务发展，创造经济效益，从而实现公司的永续经营。
参考文献:
[1]《理赔案例汇编》（中国人寿保险公司）第一辑。
[2]《中国人寿保险股份有限公司理赔手册》（2004版）。
[3]《保险经济理论与实务》（保险经纪资格考试指定教材之二）。
[4] 高等院校《内科学》第三版。
「」表示为必填字段,请完整填写,以加速您申请案件的处理作业 委托日期: 2016年 月 日
本公司调查报告的调查行为，依照照中华人民共和国保险法规定执行,调查结果仅供委托者参考使用。调查报告内容务请 保守秘密，切勿泄露或传播全部或部份内容 ，否则应对后果负责。
★若蒙委托下单，请将本单填妥直接Email：bxdc@vip.qq.com，联系移动电话：13418510059谢谢!
收费标准及提供报告有关约定
备注： 1. 委托人知悉：本公司按照中华人民共和国法律及国际惯例尽力执行委托业务，一经提出调查报告后，委托人是否使用该报告，非属付款与否的条件。
2. 以上各项费用均已含税，委托除协议外，须预付全额费用。
3. 报告提供以1份为原则,若超过1份,每份加收工本费50元。 委托人盖章处
4. 如有争议，双方同意以深圳地区人民法院为管辖法院。 委托时间：2016年 月 日
新保险法对寿险公司理赔及调查实务的影响（上）
2009年2月28日全国人大常委会通过了《保险法》修订案，共修改了原《保险法》中的33个条文，对保险公司开展保险业务影响很大。本文从人寿保险公司理赔和调查实务的视角，对新《保险法》实施后理赔和调查业务问题进行和分析和论述，并提出相应的建议。
此次保险法修订的内容涉及保险合同的成立与效力问题、投保人如实告知义务和保险人的说明义务、财产保险和人身保险理赔相关条款的规范等内容，对寿险公司理赔和调查实务产生的影响主要有：
一、期限和时间的规定对公司理赔和调查实务提出了新的工作要求
1、明确保险合同成立的时间与保险合同的效力问题
本次新修订的保险法对保险合同成立时间与保险合同的效力问题作了明确规定。新保险法规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。”“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”
在现实购买保险的过程中，人们购买人寿保险时一般要经过保险公司的核保程序，投保人在填写好保单并交纳首期保费之后，往往有一段时间等待保险公司是否同意承保。但在这段等待期，投保人万一发生保险事故，保险公司到底赔不赔呢？现实生活中这类纠纷非常多，投保人认为自己已缴纳了首期保费，保险公司就应该赔偿。这又间接地影响到保险公司是否对该保险事故进行调查等等。
2、进一步规范保险公司理赔的程序和时限
在此次保险法的修订中，“及时一次性通知”被保险人索赔需补充提供的材料、收到被保险人索赔请求后“在三十日内作出核定”、拒赔时说明理由等服务承诺都被明确写入法律条文中。
根据新保险法规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人提出索赔时，保险公司如果认为需补交有关的证明和资料，应当及时一次性通知对方；材料齐全后，保险公司应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30天内作出核定，并将核定结果书面通知对方；对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。
该项规定对证明材料的提供要求更严格，时限和程序的规定加大了调查工作和理赔工作的难度。
3、设立了保险合同“不可抗辩”条款
为了防止保险公司滥用合同解除权，有效保护被保险人长期利益，新修订的保险法还增设了保险合同不可抗辩规则。这给保险公司的经营和管理带来了更大的风险。
根据这次新修订的保险法的规定，当投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。但为了防止保险公司滥用该解除权，新保险法对合同解除权的期限加以了限制，规定合同解除权“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”。
新保险法借鉴国际惯例，增设了保险合同“不可抗辩”条款，规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”。即保险合同成立满2年后，保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。此规则对于长期人寿保险合同项下的被保险人利益的保护意义重大，填补了现行保险法的空白。
二、新修订的保险法强化了保险公司的说明义务
我国2002年修订的保险法已明确地规定了保险公司有对保险合同中的“免责条款”进行说明的义务。而为了使投保人在投保前能够全面了解合同格式条款的内容，以决定是否投保，新修订的保险法增加规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。
同时，对于免除保险公司责任的保险合同中的“免责条款”，新修订的保险法更是强调保险公司应当在保险凭证上作出“足以引起投保人注意”的提示，并对该条款的内容向投保人作书面或口头说明。这些修订都是对投保人知情权的维护。这对保险公司的工作，无论是保险合同的签订，还是保险理赔工作的进行，甚至是否确立调查，如何调查等等一系列实际操作都带来影响和改变。
三、新修订的保险法明确人身保险特殊情形下的理赔原则
新修订的保险法作出了有利于“被保险人”的规定。与财产保险不同，人身保险合同中存在“受益人”这一主体，而且受益人和被保险人在实际生活中往往又不是同一个人，在某些特定情形下，二者的利
益冲突又是必然存在的，在实际的保险理赔中较易发生争议。比如，被保险人和受益人在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序时，新保险法做出了非常明确的规定：“受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先”。也就是说在同时死亡情形下推定受益人死亡在先，被保险人死亡在后，其立法的意图也是侧重保护被保险人利益，毕竟受益人的权利是来自被保险人的意志和让渡。
该项规定在以前的保险法中是没有规定的，对于法律有了明文规定的项目，在实际操作中一般情况下只能操作执行对保险公司本身的经营利益影响不大，因此在实际工作中建立其与此相应的各项制度，并对有关人员进行培训即可。
与此规定类似的在修订案规定的还有：增加了关于受益人的有关规定。新法中规定投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。和现有的公司规定发生冲突，在实际操作中要注意适用。法律规定给实践操作提供了明文依据。对此法律规定在实践中的应用要加强。
新法中规定投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。和现有的公司规定发生冲突，在实际操作中要注意适用。法律规定给实践操作提供了明文依据。
新保险法对寿险公司理赔及调查实务的影响（下）
四、对《保险法》修订后保险公司理赔及调查实务工作的建议
1、加强公司员工管理
我国保险理赔纠纷的一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》修订案特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。 对于上述这些在现实存在的问题，可通过培训和定期考核，包括资格准入制度解决。广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价；在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率；提高理赔人员素质，包括应付各种突发事件的能力和从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。【人寿保险理赔调查,】
2、适当调整理赔调查队伍人员构成比例
长期以来，国内各人寿保险公司理赔调查队伍构成大多以医学专业人员为主，辅以法律、经济等其他专业人员。随着《保险法》中“不可抗辩”条款的实施，理赔调查队伍的工作重点势必将在既往的医学认定基础上逐步增加事故性质认定的比重。特别是调查队伍，工作重心肯定会有医查转向事查。这就需要队伍人员构成中，适当增加刑侦、法医等专业人员，利用专业人员的工作经验，加大对诈保骗赔案件的侦破力度，以达到减少公司损失的目的。
3、加强与政府部门的沟通
保险公司要加强与政府社保、农保部门的合作沟通，充分利用现有社会资源，内部建立完备的数据库系统，从而在核保阶段，将带病投保风险抵御在外。
保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。
但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。和相关部门的沟通加强，有利于了解理赔事项，加快调查工作的进行。
4、充分利用现有数据资源，开发符合《保险法》要求的产品
在既往理赔过程中，保险公司形成了一套较完善的理赔业务数据。公司可充分利用这些既往赔付数据，通过精算人员的分析计算，不断开发新产品，通过费率、责任免除事项等方面的规定，避免因《保险法》修订案实施后，理赔调查人员在发现客户明显恶意的情况后，却无法处理情形的发生。从而在外部客观环境不利的局面下，从公司内部着手，以产品为导向，避免公司经营陷入不利状态。
5、加强各公司之间合作，利用保险公估资源
要进一步加强各家保险公司理赔，调查队伍之间的横向联系，实现资源共享。一直以来，我国保险公司为确保商业秘密等因素，一直各自发展，资源利用率低。纵观国外发达国家保险公司，在保险行业竞争的同时也在许多方面加强交流，某些国家和地区还建立了完善的机制，并通过专门的机构实施。我们应充分学习和借鉴国外保险同业的先进模式和经验，加强各家公司理赔调查之间的联系，形成规模效益，节约调查时间和成本，并做出一致的理赔结论，避免产生不利的社会影响。
保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，各保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公正客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。
目 录
一、意 外 医 疗
1、 保单复印件
2、 理赔申请书（需要完整、准确填写、由事故者或监护人亲笔签名） 3、 事故者身份证明资料、关系证明资料
如申请人委托他人代办，需额外提供申请人亲笔签名的《理赔授权委托书》、代办人身份证明资料；【人寿保险理赔调查,】
如家庭保单连带被保险人出险时，须提供出险人与被保险人的关系证明； 如未成年人出险，须提供申请人和出险人的监护关系证明（出生证或户口簿）
4、 医疗诊治资料（出院小结、门诊病例）【人寿保险理赔调查,】
5、 医院检验报告资料（如CT检查报告单、病理报告单等）
6、 医院费用发票原件
如有第三方先期赔付或报销，需提供已报销发票的复印件和报销证明的原件；
若客户购买的无忧意外B、意外医疗B，且未在第三方进行报销，请提
供社保复印件或农村合作医疗参保证明复印件
7、 医疗费用清单原件（门诊发票也需提供费用清单）
8、 银行存折（卡）复印件
被保人如为成年人须提供本人开户的活期储蓄账户，并在复印件上签字确认。（如未成年人则需提供其父母或监护人的银行账号）。
目前东莞能提供自动转账的银行有：工商银行、农业银行、建设银行、
招商银行、中国银行（不支持卡类转账）、邮政储蓄、平安银行 9、 意外事故证明材料
客户在因意外申请保险理赔时，相关部门进行处理了，需提供“意外事故证明”材料；
如车祸应提供交警部门出具“交通事故责任认定书”和“交通事故证明”、驾车出险需驾驶证及行驶证材料；
如被打伤或遭受抢劫应提供公安机关出具的“事故证明”。
10、非定点医院申请表（如果客户不再公司的定点医院就诊，须事先向公司
提供书面申请书，公司专人批复同意后视为公司接受申请。否则，公司将不予赔付。）
重要提醒：请提醒主治医生，按照社保标准用药（社保规定
自费比例部分，不承担相应给付责任）
二、疾 病 医 疗
1、 保单复印件
2、 理赔申请书（需要完整、准确填写、由事故者或监护人亲笔签名） 3、 事故者身份证明资料、关系证明资料
如申请人委托他人代办，需额外提供申请人亲笔签名的《理赔授权委托书》、代办人身份证明资料；
如未成年人出险，须提供申请人和出险人的监护关系证明（出生证或户口簿）
4、 医疗诊治资料（出院小结、门诊病例）
5、 医院检验报告（如CT检查报告单、病理报告单等）
6、 医院费用发票原件
如有第三方先期赔付或报销，需提供已报销发票的复印件和报销证明的原件
7、 医疗费用清单原件（门诊发票也需提交费用清单）
8、 银行存折（卡）复印件
确认。（如未成年人则需提供其父母或监护人的银行账号）。
目前东莞能提供自动转账的银行有：工商银行、农业银行、建设银行、
招商银行、中国银行（不支持卡类转账）、邮政储蓄、平安银行
9、非定点医院申请表（如果客户不再公司的定点医院就诊，须事先向公司
提供书面申请书，公司专人批复同意后视为公司接受申请。否则，公司将不予赔付。）
重要提醒：请提醒主治医生，按照社保标准用药（社保规定
自费比例部分，不承担相应给付责任）
其他提示：1、诊断证明是有效的证明材料，而非必备材料
2、若客户无门诊发票，则不需提供门诊病历
3、并非所有的出院小结都会盖章，只要能明确是哪家医院即可
4、住院费用108、149不赔门诊费；个人住院费用161、16101一、二档不赔门诊费，三档门诊费500元，四档门诊费800元；住院费用502、507、508每份赔100门诊费；健享人生每份赔300元门诊费。若门诊病历和发票无法完全对应时，按照限额收取相应的病历和发票即可。
三、重 大 疾 病
9、 保单复印件
10、 理赔申请书（需要完整、准确填写、由事故者或监护人亲笔签名） 11、 事故者身份证明资料、关系证明资料
如申请人委托他人代办，需额外提供申请人亲笔签名的《理赔授权委托
书》、代办人身份证明资料；
口簿）
12、 医院出具的病理报告或其他检验报告及疾病诊断证明书
出院小结是有效的证明材料、但并非必备资料
仅申请重疾可不提供医疗发票类资料
13、 银行存折（卡）复印件
被保人如为成年人须提供本人开户的活期储蓄账户，并在复印件上签字
确认。（如未成年人则需提供其父母或监护人的银行账号）。 目前东莞能提供自动转账的银行有：工商银行、农业银行、建设银行、
招商银行、中国银行（不支持卡类转账）、邮政储蓄、平安银行
四、疾 病 / 意 外 身 故
14、 保险合同原件
15、 理赔申请书（需要完整、准确填写、由身故受益人亲笔签名） 16、 身故受益人身份证明资料
如申请人委托他人代办，需额外提供申请人亲笔签名的《理赔授权委托
书》、代办人身份证明资料；
若身故受益人为法定时，需提供法定受益人与被保险人的关系证明 17、 死亡证明----由医疗机构、公安部门、村委会等提供
案例一：
案例回放：
施女士在去年6月1日买了一份女性重大疾病保险，该保险的观察期为60天。7月，施女士突感身体不适，被查出患有乳腺癌。她认为重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊就可以获得足额保险金。于是，几天后她便向保险公司提出理赔请求。但保险公司查看保单情况后，作出拒赔决定，理由是：该保单还在观察期内，保险公司不需要承担理赔责任。
点评：
在这个案例中，保险公司的确是有理由拒赔的。按照合同规定，施女士向保险公司提出理赔的理由是不成立的。虽然施女士投保时并没有故意隐瞒病情，但因为还没有过观察期，保险责任还没有开始生效，她的赔偿金也就泡汤了。
拒赔理由三：不属于保险责任
由于没有搞清手中所持保单的保险责任，而向保险公司索赔，但最后遭拒的情况也比较多见。
案例二：
案例回放：
去年6月，刘女士为出差在外的丈夫买了一份定期寿险。由于这类保险是以被保险人的死亡为给付条件，因此需要征得被保险人的许可（书面签名）。因此，签保单之前，刘女士问代理人：“我的丈夫正在出差，无法在保单上签名。”代理人的回答是：“没关系的，你帮他签字就可以了。”这样，刘女士便在被保险人一栏代他的丈夫签了名。今年春节刚过，刘女士的丈夫不幸病逝。伤痛之余，刘女士想到曾为丈夫购买过保险，便向保险公司提出理赔申请。保险公司理赔时，对比签名的笔迹后却发现被保险人一栏是由投保人刘女士代为签字的，而实际投保人丈夫并没有在保单上亲自签名，因此作出拒赔决定。事后，保险公司对诱导客户的代理人做了严肃处分，但刘女士受到的经济损失却已无法弥补。
点评：
刘女士是遗憾的，因为受到保险代理人的误导而蒙受了经济上和精神上的损失。但法律是无情的，她的遭遇再次提醒人们：签订保险合同时，一定要亲自签名。保险合同一旦签付即生法律效力，所以不要请人代签，也不要让保险业务员帮忙填写，以免生病、出事后保险公司以合同无效为由拒赔。
拒赔理由五：不如实告知和申报
业内人士介绍，目前80%以上的拒赔案都因没有“如实告知”引起。
案例三：
案例回放：
2000年12月，孙先生在太平洋人寿购买了保单，其中，重大疾病险保额10万元，年缴保费600元。今年2月，他向太平洋寿险提出索赔，并提供了某医院“慢性肾功能不全，尿毒症期”诊断证明，证明材料上显示孙先生仅住院1天，病史为1周。该分公司理赔人员在多所医院仔细调查后，终于查出被保险人早在 1997年7月已被确诊为“慢性肾功能不全，双肾中度萎缩”。至此，该分公司以投保人故意隐瞒病史，企图骗取保险给付款为由，拒赔10万元的保险金额。
点评：
诚信是保险最基本的原则。这条原则具体到人身保险，就要求投保人
本文来源：http://www.gbppp.com/jd/472954/
推荐访问:人寿保险理赔案例 人寿保险理赔流程