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住院病人满意度调查表
病友：
欢迎您选择高明医院，我们将竭诚为您服务，在诊治过程中，耽误您一点时间，请支持我们进行满意度调查工作，并在括号内或相应的选项上打“√”，感谢您给我院提出的宝贵意见。祝您康复出院！谢谢合作！
您入住的是 科 区 床病房；经治的住院医生是： 1、您在住院期间，对医院卫生状况的印象是 （ ）A、好 B、一般 C、较差 D、很差2、病房是否整洁，安静 （ ） A、是 B、一般 C、吵闹脏乱 3、护士向您介绍医院环境及住院制度吗？（ ） A、介绍 B、未介绍 4、护理人员态度如何 （ ）A、温暖亲切 B、一般 C、生硬斥责5、当您打红灯时护士能否及时到床边，处理是否满意 （ ）A、满意 B有时满意 C、难说 D、不满意6、护士是否经常巡视病房 （ ） A、经常 B、有时 C、难说 D、没有巡视 7、护士是否对您进行健康知识的指导
( )
A、是 B、否
8、您的主管医生每天查房几次？查房是否仔细？（ ） A、一次 B、二次 C、未查
9、您的主管医师态度如何 （ ） A、亲切热情 B、一般 C、冷淡不负责
10、主管医生向您交待病情是否详细？可能发生的并发症交待是否清楚？( ) A、详细 B、基本详细 C、不清楚
11、病房能否及时供应开水 （ ） A、能 B、有时能 C、不能
12、您所接触的医技检查人员，药房、收费室工作人员态度如何 （ ） A、负责亲切 B、一般 C、冷淡不负责
13、您在住院期间医护人员是否暗示您给医院工作人员送钱、物或宴请？ （ ） A、 有 B、无
请您留下对医院工作的宝贵意见或建议
如果合适的话，请您留下您的资料，便于我们随访服务和感谢。
姓名： _____________ 住址： 联系电话：
住院病人满意度调查表
病友：
欢迎您选择高明医院，我们将竭诚为您服务，在诊治过程中，耽误您一点时间，请支持我们进行满意度调查工作，并在相应的选项上打“√”，感谢您给我院提出的宝贵意见。祝您康复出院！谢谢合作！
您入住的是 科 区 床病房
如果合适的话，请您留下您的资料，便于我们随访服务和感谢。姓名： ___________ 住址： ________ _ 联系电话： _____________
门诊病人满意度调查表
你好：
为进一步改进####人民医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！
####人民医院
杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷
尊敬的群众：
您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！ 每个题目只选一个答案。
1、您对医生的服务态度是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 2、您对医生的诊疗技术是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 3、您对医生用药、检查合理度是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 6、您对药房工作人员服务态度是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意 ②基本满意 ③不满意 8、您对护士的服务态度是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意
9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 12、您对看病产生的费用报销后是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 15、您对预防接种及时、准确度是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意
18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 20、您对医院的总体评价是否满意（ ）①满意 ②基本满意 ③不满意 您最满意的医务人员是： 您最不满意的医务人员是：
您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求：
1
杨湖中心卫生院患者满意度调查汇总表
时间：
年 月 日 调查人：
2
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、
客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上
划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意 2、基本满意 3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意 2、基本满意 3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意 2、基本满意 3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意 2、基本满意 3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意 2、基本满意 3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为
1、是 2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”
1、是 2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员
1、是 2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是 2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐
心解释 1、是 2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是 2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是 2、否
请写下您的具体意见或建议：【患者满意度调查表】
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、
客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上
划“√”，谢谢合作！
一、您对医院总的印象如何
1、满意 2、基本满意 3、不满意
二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意
1、满意 2、基本满意 3、不满意
三、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、满意 2、基本满意 3、不满意
四、您对医院的就诊环境是否满意
1、满意 2、基本满意 3、不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、满意 2、基本满意 3、不满意
六、您认为医院是否存在违规收费行为
1、是 2、否
七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包”
1、是 2、否
八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员
1、是 2、否
九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是 2、否
十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐
心解释 1、是 2、否
十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过
1、是 2、否
十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心”
1、是 2、否
请写下您的具体意见或建议：
张店区妇幼保健院
出院患者满意度调查表
尊敬的患者朋友：
感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进更能贴
近您的需求，请您参与问卷调查，谢谢合作！祝您早日康复!
(请在您所经历的环节用自己的真实感受打“√”)
1.您对我院的整体服务和工作是否满意:
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
不满意的具体表现在哪些方面:
2.您对我院就医流程的便捷程度是否满意:
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
不满意的具体表现在哪些方面:
3.入院时您对医护人员详细介绍住院的有关事项是否满意：
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
4.请您根据以下选项进行评价，把符合的选项的序号填在横线上:
1、综合医疗水平 2、医生技术 3、护士技术 4、医护人员服务态度 5、医护人员与患者
沟通 6、住院环境 7、就诊等候时间 8、后勤或物业服务门 10膳食服务
a、以上选项中，该院在哪些项目上做得最好(最多选3项): 、 、 、 (其他，请注明 b、以上选项中，该院在哪些项目上存在问题〈最多选3项): 、 、 (其他，请注
明 )
5.您对主管医生的服务是否满意:
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
如果"不满意"，您对: 医生不太满意，具体原因是:
6.您对主管医生介绍病情、决定治疗方案时，详细说明并询问患者意见是否满意:
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
不满意具体表现在哪些方面:
7.您对医生在进行特殊检查或使用贵重药、自费药时征求患者(或家属〉意见是否满意:
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意 6、未接触
不满意的具体表现在哪些方面:
8.您对责任护士的服务是否满意:
l、很满意 2、比较满意 3、-般 4、不太满意 5、不满意
如果"不满意"，您对: 护士不太满意，具体原因是:
9.您对一日清单有疑问时，医护人员的解释您是否满意？
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
10.您对患者有需要时，医护人员及时到位情况是否满意:
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
不满意具体表现在：
11.您对医护人员尊重病人方面是否满意:
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
不满意具体表现在哪些方面:
12.您对病室环境清洁是否满意？
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
13.您对病人被褥清洁度是否满意
l、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
14.您对医院整体就医环境的干净、安静程度是否满意:
1、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、不满意
不满意具体表现在哪些方面:
15.您对医院就医标识明确方面是否满意:
l、满意 2、比较满意 3、-般 4、不太满意 5、不满意
16.在就医过程中，如果有问题出现，您是否清楚与哪个部门沟通协调:
l、清楚 2、比较清楚 3、一般 4、不太清楚 5、不清楚
17.您住院期间，是否给医务人员送过红包:
l、送过且收下 2、送后被拒绝
a、如果"有收下的"，收红包的人是:
1、医生 2、护士 3、麻醉医生 4、中间联系人
b、接受红包的方式是: 3、送后被返还 4、未送过
1、向患者直接索要 2、向患者暗示 3、被动接受
c、收受红包人员的科室和姓名是:
18.您住院期间感到最满意或最不满意的事情有哪些：
19、您的意见建议：
20.您住院科室是: 您住院期间的主管医生是: 您住院期间的责任护士是:
XX 市 中 心 医 院
病 人 满 意 度 调 查 表
尊敬的病员（家属）同志：我院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，并在此表相应的选项上打“√”。为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密，敬请安心作答。
一、 基本情况
1、您的出院日期是： 年 月 日
2、您的住院病区是： 科
3、您知道自己的主管医生吗？ □ 知道 □ 不知道
4、您的身份是： □ 患者本人 □ 家属 □ 亲友
二、请您对本院提供的服务满意度给予评价
1. 您对医生给您的诊病效果：
□ 很满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意
2.您对护士的服务态度:
□ 很满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意
3.您对护士的护理技术:
□ 很满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意
4. 医护人员是否向您介绍住院的有关规定、注意事项及便民措施？
□ 详细介绍 □ 大概介绍 □ 没有介绍
5.您对挂号收费处工作人员的服务是否满意？
□ 很满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意【患者满意度调查表】
6.您对出入院结账处工作人员的服务是否满意？
□ 很满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意
7.您对药房工作人员的服务是否满意？
□ 很满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意
8. 您对辅检科室工作人员的服务是否满意？
□ 很满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意
9. 您对病区的清洁卫生工作是否满意？
□ 很满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意
10. 就医期间，医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通，征求您的意见？
□ 有 □ 没有
11. 就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？【患者满意度调查表】
□ 有 □ 没有
12. 您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？
□ 很满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意
三、其他
1.如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？
□ 再来本院 □ 到其他医院 □ 不一定
2.您对本院还有哪些意见或建议？
3.如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。
急诊科病人满意度调查表
科室＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿
尊敬的病友，您好！
本院护理部为了解急诊科护理服务是否适应您的需要，而拟定一份问卷调查表，诚恳地请您就勾选下列问题的满意度，以此作为今后改善护理服务的参考，请您细阅填写此问卷表，此问卷采取不记名方式并绝对保密，期盼您的协助。谢谢！
衡阳市第一人民医院护理部
1.您是否得到护士的热情接待？是□ 否□
2.您入院时护士是否向您介绍了病室环境（如厕所、开水）？是□ 否□
3.您入院时护士是否向您介绍了有关制度及安全须知（禁用电器、禁烟、贵重物品保管等）。是□ 否□
4.您是否认识本科室的护士长？是□ 否□
5.护士长是否经常与您沟通交流？是□ 否□
6.护士与您交谈时是否态度热情礼貌？有□ 一般□ 淡□
7.护士在病区是否做到：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻？是□ 否□
8.您输液过程中，护士能否主动巡视？是□ 否□
9.您有事按呼叫铃时，护士能否及时应答或到床边？是□ 否□
10.护士为您治疗时是否向您说明目的？是□ 否□
11.您对护士的技术操作是否满意？满意□ 个别不满意□ 不满意□
12.您对该科护士总的印象如何？好□ 一般□ 不好□
13.当您遇到疑问或困难时，护士能否乐意回答或设法解决或作解释？
能□ 不能□ 冷淡□
14.护士给您输液后是否嘱您不自行调节滴数及注意事项？是□ 否□
15.护士给您输液时，是否告知您主要药名和今天共几瓶？是□ 否□
16.当您需要急诊救护打急诊电话时，救护车是否即时出诊？是□ 否□
17.您入院时，护士能否护送您到床旁？是□ 否□
18.当您有困难时，最愿意找谁解决？ 医生□ 护士□
19.此次留观期间您最不满意的事或您最满意的护士：
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