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姓名：赵保珠 骨三科 住院号：00422692 入 院 记 录 姓名：赵保珠 出生地：巨野县夏官屯镇付庄 性别：男 职业：农民 年龄：62岁 入院时间：2013-01-23,16:50 民族：汉族 记录时间：2013-01-23,18:50 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 现病史：患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊，门诊行X线片示：左膝关节骨质未见明显改变，颅脑CT未见明显异常。为求进一步治疗，门诊以“下肢外伤”收入院，患者一般状况良好，神志清， 既往史：平素体健，否认肝炎及结核病史,无重大外伤手术史, 主诉：外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。 精神可，大小便正常。
无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无外地久居住史,无不良嗜好。 家族史：否认家族中遗传病及传染病病史。
O 体 格 检 查
患者老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头部触及一约3*4cm肿物，眼睑无水肿、充血及苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲
T:36.4C P:76次/分 R:19次/分 Bp:120/60mmHg
姓名：赵保珠 骨三科 住院号：00422692 状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无压疼，双侧呼吸动度相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常心尖搏动。心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹肌软无压疼，肝脾肋下未及，肝脾区无压疼，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见明显异常。脊柱及四肢见专科情况。腹壁反射存在，膝跟腱 专科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及反射存在，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。
骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。 2013-01-23 X线片示：左膝关节骨质未见明显改变（巨野县人民医2013-01-23 颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。（巨野县人民医院， 辅 助 检 查 院，20130123102）
20130123086） 头皮血肿 初步诊断：左下肢软组织损伤
签名：
姓名：赵保珠 骨三科 住院号：00422692 2013-01-23,19:00 首次病程记录
1.患者男性，因“外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余”入院。
2. 患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下
3.外科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未
4.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT 病 程 记 录 病例特点： 肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊。 触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。
示：颅脑CT未见明显异常。 初步诊断：左下肢软组织损伤，头皮血肿
2. 患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音
3.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT 诊断依据：1. 外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。 及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。
示：颅脑CT未见明显异常。 诊疗计划：1.完善实验室及辅助检查 鉴别诊断：诊断尚不完全，有待于进一步鉴别，完善诊断。
2.抗感染及对症支持治疗.
姓名：赵保珠 骨三科 住院号：00422692
3.功能锻炼. 李金洲主治医师看过病人 ,同意上述诊疗计划。 签名: 神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。明确外伤史，结合查体及辅助检查，同意现有诊断及治疗方案,但同时加强对患者病情观察,，以防止各种迟发性疾病发生。
患者病情稳定，诉有头痛、头晕、耳鸣，左下肢肌力较低，行走不稳，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常,无发热.余查体同前。患者未诉有头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷不适。嘱患者继续卧床休息,加强患肢功能恢复锻炼，余治疗同前,注意患者病 签字： 患者病情稳定，仍有头痛、头晕、行走不稳症状，余未诉明显不适，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常。继续密切观察病情2013-01-24,10:00 王丰爱副主任医师查房记录 2013-01-25，09:00 李金洲主治医师查房记录 情变化。 2013-01-26,08:30
变化并给予相关对症处理，治疗同前。
姓名：赵保珠 骨三科 住院号：00422692 签名： 患者因外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余入院。入院后完善相关检查，患者现仍有头痛、头晕症状，左下肢肌力较低，昨日复查颅脑CT示：右枕部有一软化灶，与此次外伤关系不大，建议患者继续住院观察治疗。今日患者及家属要求出院，出院后可能出现软组织感染，头痛、头晕症状加重，头皮血肿不完全吸收或进一步增大，肌力下降或持续不恢复等。均向患者及家属讲明，劝阻无效，患者及2013-01-28,14：00 出院小结
家属愿承担一切后果。 签名:
住院病历
姓名：程XX 性别：男
年龄：82岁 职业：退休
民族：汉族 婚姻：已婚
出生地：XX市 住址：XX区
入院日期：2009-4-9 记录日期：2009-4-13
病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠
主诉 左上腹痛十余天
现病史 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，
按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，
大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体
重减轻4斤。
既往史 有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史
系统回顾
头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等
循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增
高史
消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿
史
造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄
疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史
内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖
或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩
神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、
抽搐
精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史 生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，【头痛病例书写范文】
否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史
婚育史 已婚已育，现有2子3女，家人体健
家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史
体格检查
体温 37oC 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，
未见黄疸、皮疹或出血点
淋巴结 全身浅淋巴结无肿大
头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反
射存在，集合反射存在，阅读视力正常
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大 胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常
肺脏：
视：呼吸运动两侧相等
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。
心脏：
视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听：心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100
次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：无移动性浊音，
听：肠鸣音亢进，闻及振水音。
肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。 外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（—），
Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查
血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图
摘要
患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。患者过去有胃病史，平日有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无
特殊。
体检：体温37oC，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐，无心包摩擦音。腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。
实验室及其他检查：血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图
初步诊断：胃癌伴幽门梗阻
医师签名：
/XXX
姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人
性别 女 住址 上海市蒙古路202号
年龄 32岁 入院日期 1991-4-30
婚否 已 病史采取日期 1991-4-30
籍贯 江苏盐城县 病史记录日期 1991-4-30
民族 汉 病情陈述者 本人
主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。
现病史 患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。
过去史 平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。
系统回顾
五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。
呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。
消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。
创伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
月经史：13 2～3 ，无痛经。
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婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。
家族史 丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。
体 格 检 查
一般情况 休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。
淋巴结 表浅淋巴结均未触及。
头部
头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。
眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。
口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。
颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节 ，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。
胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。
肺脏 视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。
触诊：心尖搏动位置与视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm
右(cm) 肋间 左(cm)
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