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医疗机构依法执业情况汇报材料
为进一步规范我县医疗机构依法执业行为，积极贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，保障医疗安全，加强医疗废弃物监管，切实保障人民群众的健康权益和就医安全，在2011年我县以着力长效监管机制建设为工作目的，通过开展医疗机构“依法执业报健康”行动、公立医疗机构专项监督检查、医疗机构不良执业行为记分管理等有效措施，进一步提高了我县医疗卫生机构依法执业水平，并取得了一定的成效。现将我县工作开展情况汇报如下：
一、我县现状
我县目前共有各类医疗卫生机构34家，其中县属医疗卫生机构5家（包括3家县属医疗机构和2家公共卫生机构），乡镇卫生院7家，村卫生室17家，个体诊所1家，学校、企业医务室5家。从事医疗卫生服务工作的卫技人员共448名，其中执业医师132名，执业助理医师33名，乡村医生21名，执业护士139名，药剂人员39名，医技检验人员29名，其他卫技人员55人。辖区内有医疗废物集中处臵单位1家，主要负责本岛内医疗机构医疗废物的集中处臵，其余乡镇医疗机构废物自行焚烧处臵。7家乡镇卫生院中医疗废物管理达到规范级指标的共6家，规范率为85.71%。
二、主要工作开展情况
（一）提高认识，落实监管职责
我县历来重视对医疗市场秩序的维护和监管，县政府、卫生局两级领导紧密结合医药卫生体制改革的要点，将医疗机构依法执业作为规范医疗市场秩序，保障医疗安全，维护社会和谐稳定，促进我县社会经济又好又快发展的高度来认识，根据省、市下达的工作要求，由局医政科、疾控监督科和卫生监督所紧密合作，齐抓共管，切实落实监管职责。
（二）强化监管，规范执业行为
在日常监管中，我县以乡镇卫生院（社区卫生服务中心、站）、个体诊所、村卫生室作为监管重点对象，以医疗机构
许可证管理、人员依法执业情况、医疗广告发布情况为重点检查内容，通过严把许可校验、强化医务人员法制意识等方式方法，进一步规范医疗机构执业行为。一是严把医疗机构执业许可校验关。在医疗机构执业许可年审校验时，将医疗机构开设诊疗科目是否与核准科目相符，名称与核准名称是否一致，医护人员是否持证执业等作为审核关键要素，发现有违规违法现象的一律不予校验。二是加强对医护人员法律法规知识培训，提高依法执业意识。一方面对医疗机构负责人进行培训，强化责任意识，另一方面医疗机构内部对医护人员进行培训，提升医疗机构整体法制意识。三是加大日常监管力度，对非法、违法行医行为进行及时查处。特别是对聘用非卫技人员、跨专业执业、开设未核准诊疗科目等情况进行严肃处理。四是进一步巩固和提高我县中小型医疗机构执业分级监管工作，建立长效管理机制。目前除县属4家医疗机构外，应开展依法执业分级监管的中小型医疗机构共31家。已开展31家，量化分级实施率100%，其中2家为规范级，29家为合格级。
（三）注重实效，推进医废处臵规范化建设
我局积极从我县实际出发，注重实效，采取监督执法与加强整改相结合的原则，逐步规范我县医疗机构医疗废物的处臵行为。一是重点加强了对乡镇卫生院医疗废物处臵的规范化建设，严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，监督乡镇卫生院落实对医疗废物的管理职责，规范分类收集和运送程序，规范建设医疗废物的暂时储存设施、设备。杜绝医疗废物的随意流失、泄露和扩散现象。二是对县属医疗机构医疗废物收集、运送、贮存、处臵等重点环节开展监督检查。三是对医疗废物集中处臵单位加强指导和监管。对医疗废物集中处臵单位的处臵能力进行评估，全面掌握处臵设施建立和运行情况。
（四）加强自查自改，落实整改要求
我局领导班子高度重视医疗机构依法执业规范情况，在市卫生局上半年督查后，及时召集卫生局、卫生监督所和各医疗机构相关负责人，根据督查发现的问题，共同商讨整改
方案，落实各项整改责任，明确了以卫生局督查整改、卫生监督所指导整改、医疗机构落实整改的任务要求。一是严格执行各项工作制度、流程，完善台账资料。进一步建立健全了相关工作制度、流程及规章制度，且制度、流程在相应的诊室上墙明示，使医务人员工作有章可循，操作有据可依，加强了医务人员的工作责任心和卫生安全意识，切实落实“定人、定岗、定职责”的三定原则。完善医疗废物交接登记、院感防控监测登记、医疗器械消毒登记、医务人员院感防控知识培训记录等台帐资料，对格式不正确、登记不详细的登记表格进行修改，做到每项工作均有记录。二是现场指导整改，及时跟踪整改进程。根据市卫生局医疗机构依法执业督查情况的通报以及督查组现场检查整改意见，我局及时对存在问题进行逐项督促整改。县卫生监督所承担指导整改职责，依据《执业医师法》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医疗机构医疗废物处臵规范》、《发热门诊设臵规范》等法律法规、规章的规定，到各医疗机构进行现场指导。在医疗机构现有条件下，充分利用可利用的人力、物力资源，与医疗机构切实解决存在的问题。同时加大对医疗机构的监管力度，跟踪整改进程。至目前，相关医疗机构已完善了部分设施设备，如县中医院已将注册地址与执业地址不符的医务人员进行重新注册，对医疗废物处臵加强管理，规范院内医疗废物运转流程，暂存处警示标示进行改正，增设暂存处防蝇设施，建立医疗废物应急预案；县人民医院加强了对内镜室、口腔科的消毒管理，制定相关工作制度和工作流程，加强对医务人员院感防控知识培训，对消毒供应室进行整改，设臵污染区与清洁区之间的缓冲区，安装防尘防蝇设施。
（五）转变监管模式，落实不良行为记分管理
根据省、市文件要求，我县充分领会上级文件精神，结合我县实际，积极开展医疗机构不良执业行为记分管理工作。一是加强学习，提高认识。局领导班子高度重视医疗机构不良执业行为记分管理工作，认真学习文件，领会精神实质，统一思想认识，制定我县医疗机构不良执业行为记分管理工作实施方案和内容。二是落实职责，明确分工。县卫生【2016年上半年医疗机构依法执业情况汇报材料】
局确定县卫生监督所作为县属医疗机构的记分管理具体部门，及时将医疗机构不良执业行为和记分情况上报县卫生局医政科，由县卫生局定期向社会公布。做好信息的上下沟通、收集、报告等工作。县卫生局相关科室、县卫生监督所按照责任分工实施医疗质量管理、监督执法。三是加强监管，促进提高。县卫生局相关科室、卫生监督所将采取日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，并将记分管理将作为卫生行政部门对医疗机构进行校验的重要依据，不良执业行为记分情况作为医疗机构年度校验必须提交的材料之一。通过监管，提高医疗机构的质量水平、管理水平、服务水平，提高群众满意度。
三、存在问题和困难
经过开展系列整治和有效监管，使我县的医疗机构依法执业和医疗废物规范处臵情况得到进一步规范。但是因为人员编制、工作经费、交通等原因，还是存在以下几点问题：一是乡镇卫生院执业医师、执业护士人数不足，个别乡镇卫生院还是存在“一人多用”跨专业执业的现象。二是医疗机构对医护人员法律法规知识培训力度和次数不够，医护人员法制意识需要提高。三是县内医疗废物集中处臵单位虽然持有经营许可证，但许可项目中不包括医疗废物处臵。集中处臵单位焚烧炉趋于老化，对处臵能力带来一定影响。四是本岛以外的乡镇卫生院由于交通不方便，医疗废物不能集中处臵，各乡镇卫生院自行焚烧销毁处臵不规范，如医疗废物产生量少，存在暂存日期超过两天的现象。
四、下一步工作打算
（一）加强领导，提高认识，结合医药卫生体制改革，进一步提高医务人员依法执业自觉性，落实院感防控和传染病防治相应措施。
（二）进一步贯彻落实《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规，规范医疗机构执业行为。
（三）坚持标本兼治，着力长效监管机制建设。结合《浙
江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》，探索对医疗机构的长效监管模式。
（四）维护医疗市场秩序，加大对有证医疗单位的监管力度，对中小型医疗机构根据已评定的量化分级等级，实行分类监管。
（五）加强医疗卫生法律法规知识宣传，提高群众自我保护意识，通过各种形式扩大投诉举报电话知晓率，形成全社会对医疗机构监管氛围。
***卫生局
2011年11月22日
医院汇报材料
（2013年8月15日）
尊敬的各位领导：
首先欢迎各位领导在百忙之中莅临我院检查指导工作。近几年来，市中医院高度重视医院量化分级管理工作，并以此为切入点，不断规范医疗服务行为，在执业资格、执业规则、人员资质、母婴保健、专项技术、医疗事故和传染病防治、消毒隔离、临床用血、医疗废物管理等方面的工作进一步加强，医院综合管理水平不断提升。现将2013年上半年主要工作汇报如下
一、围绕医疗机构量化分级管理加强组织、制度建设
一是上半年职能部门重新调整后，更是加强了院感管理、消毒隔离、传染病防治、医疗废物管理和各项安全监管职能，将量化分级管理的重点工作都明确有专职部门管理；尤其是近期院领导分工及时调整后，该项工作更是进一步加强。二是围绕量化分级管理强化制度建设，建立健全相关规章制度。比如我们修订了与医院工作方案相配套的医疗、科研、教学管理实施细则，推行院长业务查房制度和业务总值班制度，认真落实三级医师查房制、首诊负责制、疑难及死亡病例讨论、术前讨论制度、手术分级管理制度、知情同意制度、诊疗技术操作规范等医疗工作制度，根据专业发展计【2016年上半年医疗机构依法执业情况汇报材料】
划和业务工作计划，努力完成各项医疗业务工作指标。三是强化落实，在PC项目考核中将院感、消毒隔离、传染病防控、医疗护理核心制度的落实和各项安全监管作为重点考核指标，严格考核，兑现奖惩。
2013年上半年，完成收入8394万元，门诊16万人次，出院7112人次；门诊患者满意度达到96.19﹪，住院患者满意度达到96.09﹪。
二、严格依法执业，规范医疗服务行为
首先，根据国家法律法规规范执业行为，按规定办理执业许可证和医务人员执业证，从人员资格准入着手，全院医药护技人员全部合法执业、持证上岗。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格认定、执业注册工作。
其次，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训并考核，考核合格后进行定科执业，方能授予处方权。
第三，不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作；放射、消毒供应、产科等特殊岗位人员有岗位培训合格证；无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，没有发布过虚假医疗广告；使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求。
第四，统计信息部门对医疗、病案、财务、药库等信息实现信息化管理。病案、出院病历及时归档，规范整理及保存，各种统计数据真实、准确，并及时得到分析、反馈与利
用。
三、强化质量意识，提高医疗管理水平
院感管理工作更加完善。一是充分发挥院感委员会和临床各科监控小组作用，加强医院感染管理三级网络建设，印发《临床医院感染管理小组管理手册》，建立感染管理移动飞信群，使感染监测、检查、反馈、沟通更及时、顺畅。二是强化院感知识培训，提高医院感染防控意识与能力。组织全院各类人员进行手卫生理论知识和操作培训；选送院感专职人员、供应室、血液透析室等重点部门护士长参加省中医管理局组织的院感培训学习班；加强标本采样培训，提高标本采集的准确性及监控小组对本科内感染预警的主动干预能力，及时发现、控制感染隐患。三是加强临床监测。对全院各科室使用中的消毒液、无菌物品、环境卫生学等进行常规监测。四是按规定登记医院感染报表。五是进一步加强ICU、血透室、供应室、手术室、产房、儿科、内镜室、介入室、口腔科、针灸科等重点科室的院感管理，使整个医院感染控制工作纳入规范化管理轨道。
毒麻药品管理工作规范。对麻醉药品和第一类精神药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的（《麻醉药品和第一类精神药品的管理办法》进行管理，建立健全监督管理机制及实施办法，我院无毒麻药品丢失现象。另外，根据医院用药动态监测及预警机制，每月对“双十”药品相
关病例进行评价分析，认真履行药物与治疗学委员会职责，修订并完善了药剂科动态管理制度，定期分析我院药品使用情况，聘请上级专家对抗菌药物临床应用进行全院医药护人员培训。对不合理用药提出干预和改进措施。加强对特殊药品临床使用与管理的日常督导，使特殊药品的管理环环相扣，对所发现的问题有记录，有分析，有整改措施。
传染病防控工作扎实有效。我院严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。严格按上级卫生行政部门要求完成指令性任务。实施门诊、医技传染病双报告制度，规范了传染病登记和考核办法，开展了手足口病全员培训，网络直报正确率达到100%，结核病和法定传染病管理进一步加强。
污水污物排放、放射监测工作按要求开展。污水污物排放符合有关规定，制度健全。MRI机、CT机、DR机经市疾控中心检测，辐射强度在国家允许的安全范围内，有关部门工作人员持证上岗，并定期参加安全防护学习班学习和进行健康检查。医疗废物管理工作更是做到了不定期下临床检查医疗废物收集情况，督导其正确分类；每月统计各科医疗废物收集重量及工作量，杜绝了医疗废物的流失。
临床用血管理工作依法进行。我院严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，无自采自供临床用血现象；各项相关制度完善，血液保存符合有关要求，各项记录
规范完整。严格执行用血登记制度和用血报批手续，以及输血前的检验和核对制度，坚持交叉配血及各项安全制度。临床科室能严格执行输血前评估和输血后评价制度、用血审批和知情同意制度。
一次性无菌医疗用品和消毒药械管理安全稳定。对一次性医疗用品和消毒药械严格执行国家药品监督管理局发布的《关于进一步加强医疗机构一次性医疗器械监督管理工作的通知》标准，重点抓好消毒药械、一次性医疗用品、卫生用品的采购、证件审核、有效使用、回收等监督工作，对发现问题采取有效干预措施，有效保证了临床安全使用。
虽然我们在医疗机构量化分级管理上做了大量工作，但我们的工作还有许多不足之处，在此恳请市卫生局、市卫生监督局各位领导及专家给予更多指导和支持，提出我们工作中存在的实际问题，让我们在今后工作中不断完善，使我院医疗管理水平进一步提高。
谢谢﹗
2016年的医疗机构卫生监督工作以“规范医疗执业行为，规范医疗市场秩序”为目标，为广大群众提供“安全、有效、方便”的就医环境，切实维护人民群众的健康权益。结合全市实际情况，按照“清理、整顿、规范、提高”的原则，重点开展以打击非法行医，规范医疗秩序为主要内容的医疗机构监督管理。
一、全面清查，建立和完善卫生监督工作基础档案
1．市卫生监督所在5月10日前对本辖区内各级各类医疗单位进行一次全面的监督检查，摸清辖区内医疗机构依法执业基本情况，进一步进行细化分类，建立和完善监督工作基础档案，为下一步规范管理打好基础。
2．建立健全巡查制度并完善网格化监管体系，把辖区内按城区（道路）、乡镇（村）、城乡结合部等区域执法工作，具体分解到相关科室（分所）和每位卫生监督员，确保网格到底、责任到人。增加对二级、一级医院、民营医院和卫生室（诊所）的监督频次。将打击非法行医专项行动的工作重心细化，加大对重点片区、重点对象、重点环节的卫生监督执法力度。
二、严格医疗机构审批管理，确保医疗服务安全
1．严格医疗机构审批程序，按设置规划做好医疗机构准入工作，认真及时开展医疗机构年度校验工作。
2．加强医疗技术准入管理，严格执行医疗技术准入管理相关法规、规章和规范，把好医疗技术准入关。加大医疗服务要素准入监督力度，各医疗机构要严格按级别、类别规范开展医疗业务。
3．规范医疗机构执业行为，严格执行医疗机构不良执业行为记分规定。
三、继续开展以打击非法行医为重点的专项检查，进一步巩固打击非法行医专项整治工作成果
（一）严厉打击无证行医行为。打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”；打击隐藏在宾馆招待所或居民区及“走街串巷”的无行医资质的“游医”、“假医”和医托。
（二）严肃查处医疗机构将科室或房屋对外出租、承包和打着医疗机构的幌子开展诊疗活动的行为。
（三）严肃查处利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠手术的行为。重点查处医疗机构和计划生育技术服务机构的工作人员非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别终止妊娠手术的行为。
（四）严厉打击药店内“前店后诊所”的无证行医行为。依法查处“坐堂行医”或以“义诊”、“医疗保健咨询”等名义非法开展的医疗活动。
（五）严肃查处非法从事性病、妇（男）科诊疗活动和其它未经审批擅自开展超范围诊疗的违法行为。
（六）加强医疗机构手术分级管理的卫生监督。
（七）争取相关部门支持，开展部门联合执法行动，坚决打击和取缔无证行医，严肃查处各类违法违规行为，使非法行医得到有效遏制，医疗服务市场秩序明显好转。在强化执法的同时，对屡打不改的“钉子户”，根据最高法院的相关司法解释条款，及时将案件移交公安部门。
四、突出重点，依法规范医疗执业行为
（一）依法开展对各级医疗机构，妇幼保健机构和疾病预防控制机构的日常监督，规范执业行为。对民营医院、门诊部、社区卫生服务站、个体诊所等医疗机构推行“五统一”管理（机构名称与单位门牌统一、医疗机构监督信息公示统一、医疗文书统一、资料管理统一、制度规范统一），使全市医疗机构服务规范化，管理统一化、正规化。
（二）定期对医疗机构执业范围和医护人员持证上岗进行监督检查。
（三）强化对医疗机构消毒工作的监督管理，切实做好全市消毒违法案件的查处工作，根据市疾控中心监测的结果，对不符合卫生标准的单位，要及时依法进行处罚，确保卫生法律法规落到实处。
（四）严格医疗废物处置监督管理，规范医疗废物处置工作。对全市各医疗机构是否建立健全医疗废物管理制度；是否设有管理部门或人员；医疗废物分类、收集、运送、贮存和处置等重点环节管理及登记造册记录是否符合国家有关规定情况等方面进行监督检查。
五、加强医疗机构放射诊疗卫生监督
以放射诊疗防护为重点，对开展放射诊疗医疗机构所有放射诊疗的项目进行监督检查。监督的主要内容包括医疗机构执行《放射诊疗管理规定》和国家相关标准、技术规范情况和卫生防护工作情况等。
六、定期开展采供血机构、临床用血单位监督检查
重点对采供血机构、临床用血单位工作管理制度、操作规程的制订及责任的落实，检验人员的配备及检验设施、储血发血条件等方面进行监督检查。
七、加强医疗广告监督管理，严厉打击虚假医疗广告
进一步规范医疗广告管理，使医疗广告真实可靠。继续加大医疗广告监督管理，严厉打击虚假违法医疗广告，严肃查处利用广播、电视、报纸和印刷传单等形式发布虚假医疗广告，夸大宣传欺骗患者的行为。重点对医疗广告内容进行监督检查。
文章标题：计划生育服务站创建全省计划生育示范服务站情况汇报
**市计划生育服务站始建于1986年，现有用房1800平方米，职工22人，其中医疗技术人员19个，有主任医师1人，副主任医师1人，中级职称8人，初级职称9人。近几年来，**市计划生育服务站以争创全省计划生育优质服务站为目标，不断优化服务环境，拓宽服务领域，提高服务质量，改善服务态度，坚持“技术优良、服务优质、管理优秀、环境优美、群众满意”的标准，推进优质服务站创建活动。2016年总收入148万元，业务收入103万元，没有出现重大安全事故，被评为黄冈市计划生育药具管理先进单位和全省2016年度计划生育优质服务站光荣称号，站长被黄冈市人口计生委上报为全国计划生育流动服务车项目先进个人。
一、创新服务理念，改革用人机制
我站以“关爱生殖健康、服务计划生育”为服务宗旨，倡导“拥有健康、拥有美丽，您的健康是我们共同的心愿；少生优生、幸福家庭，您的幸福是我们共同的追求”新理念，以满足育龄群众不断增长的计划生育生殖健康需求为已任，打造计划生育生殖健康服务品牌。通过创新理念，确立了发展思路，有力地促进了计划生育技术服务的落实。2016年3月，市计生局聘任了站长，并对计生服务站实行责任目标管理。随着我市事业单位人事制度改革的深入，2016年8、9月间，我站推行了全员聘任制，由站长聘任副站长和技术人员，落实科室和技术人员岗位职责，逐步推行绩效工资制和责任追究制，极大地调动了职工的积极性和创造性，业务收入连年大幅度增长，2016年为52万元，2016年达到80万元，2016年达到110多万元。
二、加强技术管理，提高服务质量
计划生育和生殖健康服务质量是我站的生命线，为提高服务质量，我们狠抓了技术管理。我站成立了领
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