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2015年全科医师第二服务团队工作计划
为确保**乡社区全科医生团队家庭签约服务工作的顺利开展，特制定本计划。
一、目的和意义
紧紧围绕“以人为本、关爱健康、构建和谐、精诚勤慈”的服务宗旨，通过推行乡村卫生机构全科医生团队家庭签约服务，更加充分地体现乡卫生院服务团队的优势和特点，实行网格化管理服务，更加稳定乡村全科医生团队与居民的契约服务关系，提高居民对乡卫生服务的信任程度，切实为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到乡卫生院就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。
二服务终止和服务理念
服务宗旨：以人为本、关爱健康、构建和谐、精诚勤慈。
服务理念：与健康相约、增生命色彩。
三、工作原则和目标
（一）工作原则
1、充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解乡卫生院服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。
2、全面推广。乡村全科医生团队家庭签约服务模式在全区范围内全面普及，每个团队每月入户建档、随访、宣传等公共卫生服务工作不少于15天。
3、突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
4、自愿签约。充分考虑到居民对乡卫生院服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《焦作市全科医生团队签约服务协议书》，开展契约关系的全科医生团队家庭签约服务。
5、规范服务。根据《关于印发焦作市2015年基本公共卫生服务项目实施方案的通知》焦卫基妇„2015‟6号文件精神，****开展签约服务实行划片负责制实施方案要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。
6、强化考核。将乡村全科医生团队家庭签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对乡卫生院服务机构、团队及个人的考核内容。
（二）工作目标
1、按照“分片包干、契约服务、团队合作、责任到人”的原则，建立“辖区医生与居民契约式服务关系”，量化乡卫生院医生基本医疗和公共卫生服务任务。
2、2015年第一季度在9个村计划签约总户数为800分别为：*村140户；*村120户；*村60户；*村40户；*村50户；*村50户；*村190户；*村120户；*村40户；启动全科医生团队家庭签约服务工作。
四、团队人员配臵
根据辖区居民实际户数，由全科医生、护士、公共卫生人员、信息员等8人组成。
五、服务方式、内容和流程
（一）服务方式
居民可在乡卫生院服务范围内，根据自身意愿自由进行签约。凭身份证明或户口薄进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。
（二）服务内容
签约居民可在免费享受国家、省、市所规定的12项基本公共卫生服务以
及按照国家、省、市、区所规定的基本医疗服务报销政策基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的六类个性化的服务和优惠措施。
1、“健康状况早了解”，进行个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。
2“健康信息早知道”，进行健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1次。
3、“分类服务我主动”，进行健康“面对面”指导服务。根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
4、“贴心服务我上门”，进行连续跟踪服务。对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
5、“转诊医院我联系”，开设绿色通道。对于高血压、糖尿病等慢性病有并发症或因病情需要转诊的签约患者，以及需要由知名专家会诊的签约患者，可由乡村全科医生团队联系医生和医院，减少病人等待的时间，第一时间入院治疗。
以上服务为个性化服务项目，不收取费用。乡卫生院服务机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
（三）服务流程
1、宣传。乡村卫生服务全科医生团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。
2、签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《****生院全科医师团队签约服务第二团队续签协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。
3、服务。按照协议约定，全科医生团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。
4、评价。全科团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
5、总结。并定期收集、上报工作动态。
六、全科医生团队主要职责
（一）掌握分管区域的基本情况，包括居民的人口学情况，五类重点人群的基数、慢性病分布情况、本区域人群的主要健康问题等。充分利用现有乡卫生院服务机构积累的高血压、糖尿病两类慢病管理人群的档案材料，建立高血压、糖尿病患者绿色通道，使每一位患者都有一位医生对应管理，通过规范化管理，使得高血压、糖尿病患者的健康状况和生命质量得到有效提升。
（二）通过各种形式，为服务对象提供常见病、多发病的诊治和开展家庭病床、家庭护理、疾病筛查等工作。
（三）按照政府规定的项目，根据各个家庭成员的具体情况，落实相应的公共卫生服务工作，建立和管理家庭健康档案，充分利用乡村资源，开展健康教育工作，执行有关防保任务，影响和改变居民的建康观念和行为生活方式，降低多种慢病的危险因素，减少并发症的发生和致残。
(四)以上门服务和门诊医疗相结合，以户为单位常规访视，对重点慢性病实施规范化管理，配合开展康复期精神病人的监护和康复。了解辖区内残疾人等功能障碍患者的基本情况和医疗康复需求，提供康复指导和咨询。
（五）做好老年人、残疾人、重性精神病人、妇女、儿童五类重点人群保健管理工作。由全科医生团队做好登记，实施有效管理。
七、工作要求
（一）高度重视，加强领导。卫生院服务机构要将全科医生团队家庭签约服务工作作为一项重要任务来抓，按照要求落实责任，分工协作，做好保障。要将全科医生团队家庭签约服务宣传、保障、效果及居民满意度等，纳入对职工的绩效考核。
（二）深入发动，广泛宣传。利用各种媒体和方式大力宣传乡卫生院全科医生团队家庭签约服务工作。乡卫生院服务机构都要在居民易于看见的位臵安装卫生服务全科医生团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明全科医生团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至村十字路口或人群聚集地方，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。
（三）加大投入，提供保障。各卫生服务机构优化和完善现有人员服务能力，加大卫生人才队伍建设，加快补充卫生服务人员。要充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。
（四）强化培训，提高能力。对卫生服务全科医生团队进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。
（五）狠抓落实，务求实效。乡卫生院服务机构实施全科医生团队家庭签约服务工作，要坚持求真务实精神，真抓实干，讲求实效，决不能搞形式主义、走过场。要积极开展健康教育、中医技术、妇幼保健、基本医疗、精神卫生、慢病指导、康复辅导、免疫规划、体质监测和助老扶残等“十大服务”进辖区进家庭活动。创新辖区卫生服务模式，不断提高辖区卫生服务水平，使辖区卫生服务真正贴近百姓，深入人心，打造有苏家作乡特色的社区全科医生团队家庭签约服务。
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全科医师签约服务第二团队
二o一五年十二月三十日
第一季度：
1、与责任村村委主任、书记建立联系，确定公共卫生联络员，移交公共卫生联络员台帐，健全通畅责任村公共卫生信息管理联络渠道;
2、熟悉责任村基本卫生情况和居民健康状况，掌握责任村常住人口数、季度出生人数、季度人数、儿童人数、60岁以上老年人数、慢病人数、孕产妇人数、流动人口 数，重点是流动儿童和孕产妇信息;
3、根据卫生院公共卫生年度总体部署制订工作计划，按照责任医生台帐要求，规范填写责任医生台帐日志;掌握责任村60岁以上老年人群、慢病人群基数情况，高血压、糖尿病人分级管理，完成第一季度随访工作;
4、完成责任村居民死亡原因调查报告、结核病人督导用药、新发精神病人的线索调查排查、从业人员信息收集报告等工作;刊出春季传染病防治健康宣教黑板报一期，开展第13个世界防治结核病日宣传工作，发放外来建设者健康手册资料50份;【医改工作计划】
5、3月底前上报公共卫生信息报表，完成领导委派的各项临时指令性工作。 第二季度：
1、常规工作：制定每月工作计划，完成结核病、精神病督导，完成居民死亡原因调查;每月上门服务访视≥90户，完成第二季度重点人群的随访指导工作;每月根据安排刊出健康宣教黑板报一期，组织大型多媒体健康宣教一次;按时参加例会，及时上报各类信息报表，完成领导委派的各项临时指令性工作;
2、完成社区居民花名册填写，掌握参保人数，为开展农民健康体检工作打下基础;
3、熟悉农民健康档案信息软件，完善家庭和个人健康档案信息数据，及时将随访信息记录入信息管理系统;
4、完成责任村流动人口调查摸底，完成责任村从业人员调查摸底，完成查螺筛查工作;
5、做好社区惠民政策宣传，配合做好一卡通的发卡工作;
6、规范填写各类台帐表册，迎接公共卫生半年度考核;
第三季度：
1、常规工作：制定每月工作计划，完成结核病、精神病督导，完成居民死亡原因调查;每月上门服务访视≥90户，完成第三季度重点人群的随访指导工作;每月根据安排刊出健康宣教黑板报一期，组织大型多媒体健康宣教一次;按时参加例会，及时上报各类信息报表，完成领导委派的各项临时指令性工作;
2、根据半年度考核情况查漏补缺;
3、完成责任村改水改厕工作，落实水质监测;
4、配合完成中小学生健康体检。
第四季度：
1、常规工作：制定每月工作计划，完成结核病、精神病督导，完成居民死亡原因调查;每月上门服务访视≥90户，完成第三季度重点人群的随访指导工作;每月根据安排刊出健康宣教黑板报一期，组织大型多媒体健康宣教一次;按时参加例会，及时上报各类信息报表，完成领导委派的各项临时指令性工作;
2、完成本年度责任医生全部工作，包括各类台帐表册，责任村家庭和个人档案建档率达到80%，重点人群建档率达到85%，慢病随访信息整理，健康档案信息化合格率80%以上，对各类信息进行汇总整理，做好年度工作总结，积极迎接卫生局考核评估。
农民健康体检：
根据中心卫生院总体部署，完成责任村农民健康体检工作，及时将体检结果信息归类整理反馈，做好健康体检后续管理服务，及时准确将体检信息和随访情况输入健康档案信息管理系统。
在巩固去年医改成果的基础上，按照省市有关要求，结合我县实际，强力推进医改各项工作，确保在全市保持先进位次。具体思路是：
1、深化公立医院改革，完成其他四家公立医院的改革任务。
在对县医院综合改革进行深化、完善的基础上，早日完成县中医院、肿瘤医院、第四医院、妇幼保健院等四家公立医院改革，确保按省市要求完成改革任务。
2、巩固基层医改成果，建立健全基层医疗运行机制。
在乡镇卫生院基础建设、药品配送、设备配备、队伍建设、优质服务、就医环境等方面，进一步提档次、上水平，塑造乡镇卫生院医改之后的新形象，真正让老百姓得到更多实惠。
3、精心谋划，稳步推进，抓好村卫生室建设。
按照省、市进一步加强乡村医生队伍建设意见，着力加强农村医疗卫生服务体系建设，逐步将乡村医生队伍建设纳入科学化、规范化轨道。
总之，在省、市的统一部署下，在县委、县政府的强力领导下，我们按照“规定动作不走样、创新动作有特色”的思路，做了一些工作，取得了一定成效，但与省市要求相比，与全县百姓的期望相比，还有很大差距，还有大量工作要做。我们将积极探索、稳步实施，努力把这一德政工程、惠民工程做的更好，让县委、县政府放心，让全县老百姓满意。
一、深化五项改革
继续深入推进医药卫生体制改革五项重点工作，以推进全民参保为目标，以实施基本药物制度为抓手，以服务体系建设为依托，以基本公共卫生服务为切入点，以改革试点为突破口，全面加快医改步伐，按期完成上级下达的医改各项目标任务。
一是完善城乡居民医疗保障服务制度。今年城乡居民医疗保险筹资标准较去年又有了更大的提高。因此我们一要根据扩大的城乡居民医疗保险保障范围服务，二要根据调整的城乡居民医疗保险报账补偿政策执行服务，三要提高基金的使用效率，四要严格报费基金管理，五要加强对一体化村站服务行为的监管。
二是巩固实施基本药制度。以实施基本药物制度为切入点，推进卫生院及村站用人机制改革、绩效工资改革和收入分配制度改革。一要扩大覆盖面，实施乡村卫生服务一体化管理，确保各村全面实施基本药物制度。二要实行集中支付，上网采购率要达到100%。三要加大监管力度，加大对实施基本药物制度和实施一般诊疗费的监督、检查力度。
三是加大服务体系建设力度，以加强村卫生室建设，提高村级卫生服务职能为重点。一要争取村站网络服务，进一步加强卫生院基础实施建设，加大村站标准化建设力度，积极争取村站医疗设施设备的配置，创建二、三村的等级村站。二要强化培训，积极开展多种形式的培训、和继续教育工作，加强医疗卫生队伍建设工作，进一步提高医疗卫生服务能力和服务水平。
四是强化基本公共卫生服务。认真实施并全面规范推进国家基本公共卫生服务项目，一要建好电子档案，进一步加大实施力度，采取有效措施，确保建档率达到上级规定标准，二要加强慢病管理，加强慢性疾病和重性精神病患者管理，继续深入开展老年人、儿童和孕产妇健康管理服务，增加服务内容，提高服务质量，增强重点人群对基本公共卫生服务项目的认可度。三要加强健康教育，做好预防接种和传染病防治等工作，提高居民健康意识和自我防病能力。四要严格绩效考核，完善绩效考核办法，严格实施绩效考核内容，开展绩效考核评估，加强项目资金管理，认真开展督查督导，继续将绩效考核结果与公共卫生服务补助资金挂钩，严格做到任务落实、绩效挂钩，责任明确。
五是以探索公立医院改革试点为基础，努力挖掘祖国中医药。采取惠民便民措施，优化服务流程，规范诊疗行为，一要在医疗质量上下功夫，努力控制医疗缺陷事件发生，建立健全医疗质量管理体系，完善规章制度，强化质量督导，重视医患沟通，规范临床诊疗行为。重点开展各类医疗技术质量专项检查和单病种医疗质量控制工作，加强医疗技术临床应用管理、医疗机构药事管理、医院感染控制，进一步规范处方行为，合理使用抗生素，推广使用适宜技术，全面使用基本药物，二要在惠民便民上下功夫，要推行预约诊疗、便民门诊、优质护理等惠民措施，要降低耗材价格，提高医疗服务质量，减少医疗行为扭曲，全面实施“农村留守老人、妇女、儿童健康关爱工程”。三要改善中医药服务条件，建立中医药科室，使中医药服务开展好，中医工作落实到人，收集、整理、上报资料等工作也细化到人。
二、强化四项工作
一是强化疾病预防控制工作，一要加强传染病防治。二要加强免疫规划与预防接种工作。三要加强地方病防治工作。四要加强慢病防治工作。五要加强健康教育与健康促进工作。
二是强化妇幼卫生保健工作。坚持以“一法两纲”为核心，健全妇幼卫生保健体系，以提升儿童和孕产妇系统管理率为抓手，加强孕产妇、流动妇女儿童保健管理，努力降低各项控制指标。一要大力开展妇女保健和儿童保健服务，二要全面实施重大妇幼卫生项目，三要大力推动出生缺陷防治工作。
三是强化卫生执法监督协助工作。一要加强餐饮环节的监管，二要加强公共场所卫生协管，要强化公共场所传染病防控措施的协管检查，作好指导工作，落实各项防控措施，做到“三早’,要开展好突发事件卫生应急工作监督检查，及时发现风险隐患，减少危害。三要加强医疗市场和学校卫生、生活饮用水卫生监督，加大对医疗服务市场的协管力度，打击无证行医，加大对村站违法行为的协查力度，及时发现问题，督促整改，进一步规范村站的执业行为，迅速落实好村卫生室业务用房，确保村医队伍稳定，加强对辖区学校卫生监督协管。
四是强化中医、应急和爱卫工作。进一步巩固中医工作先进单位创建成果，大力加强卫生院中医科室建设，积极发展村卫生室的中医药服务，完善应急预案体系、卫生应急物资储备，积极开展防灾救灾演练活动，加强预警监测，做好突发急性传染病防控，大力推进卫生城镇创建工作，开展健康教育和健康促进。
三、开展三个活动
全乡卫生要以开展“三好一满意”活动、“廉政文化进医院”活动和“我为医院添绿色，我为病人美环境”活动为抓手，切实加强党风廉政建设、精神文明建设、医德医风建设，不断提升卫生行业新形象。
一是认真开展“三好一满意”活动。一要以“服务好”为基础，努力创新服务方式。要优化门急诊服务，坚持向急诊病人、特困户、五保户等人群开通绿色通道，积极推行“先诊疗，后结算”模式，做到安排合理、服务热情、流程顺畅。要开展便民门诊服务，实行“便民门诊、双休日及节假日门诊”服务制度。二要以“质量好”为保障，严格执行关键措施。要落实核心医疗制度，建立“病案分级评分制度”、“医疗质量月查月报制度”，严格首诊负责制、查房制，实行疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、交接班等核心制度，为医疗质量和医疗安全提供基础性保障。要强化医疗质量管理，认真开展“规范医疗文书书写和病案管理”、“医疗质量万里行”、“优质护理服务”等专项活动。要规范诊疗活动行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。要认真落实各项规章、规范，严格规范医师处方行为，对“大处方”、滥用抗生素、激素行为进行严肃查处。三要以“医德好”为前提，严格规范服务行为。进一步加大医德医风宣传力度，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导医务人员树立良好的医德医风。四要以“群众满意”为目标，建立健全规章制度。把群众满不满意、答不答应、认不认可、高不高兴作为服务工作好与差的衡量标准，一切以人民群众满意为终极目标，建立健全各项规章制度和开展各项工作。要实行医患沟通恳谈制度，广泛开展患者满意度调查，将结果按比例作为绩效考核的重要依据，以进一步加强“医患、护患”沟通和交流，不断改进工作作风，努力降低医患、护患纠纷和矛盾。
二是认真开展“廉政文化进医院”活动。以“病人至上，廉洁行医”为主题，与“破除三论、弘扬三风、践行五要”作风建设活动相结合，深入开展“廉政文化进医院”活动。一要落实党风廉政建设责任制。二要全面实行院务公开制度。扩大公开范围，增加公开内容，把病人及其社会对医院和医务人员的意见和建议列入公开内容。三要实行整改承诺制度。
三是认真开展“我为医院添绿色，我为病人美环境”活动。我们一定要认识到开展此活动的重要性和必要性，有利于改善我们的外貌、树立医院外在形象。
四、抓好一个保障
卫生事业发展如何，人才是一个关键性的保障。一要建立科学的选人用人机制。培养重用能干事、肯干事、干成事的卫生人才。二要建立科学的人才培训机制。要发挥卫生院的枢纽传输作用，通过召开例会、专门培训等方式，加大对村站业务人员的培训力度，切实把“龙头、枢纽、网底”建好建实。三要建立严格的责任追究机制。四要建立严格的考核激励机制。五是加强医务人员教育培训。重点加强对在职医务人员的继续教育，根据临床需求举办培训班，安排2名业务骨干到上级医院进修，培养急需的业务人才。积极鼓励职工参加各种形式的医学继续教育，支持参加执业医师、执业护士等资格考试，提高医务人员文化素
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