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完整住院病历范文
内科教研室
完整住院病历(一)
姓名：潘×× 职业：个体户
性别：男 住址：
年龄：36岁 病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：2007-9-3
民族：汉族 记录日期：2007-9-3
主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。
系统回顾：
呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
婚育史：27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。
家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。
体 格 检 查
体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。
颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。
听诊：双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5
2.5
3 Ⅱ 2.5 Ⅲ 3.5 Ⅳ 7
Ⅴ 8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率100次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
实验室及器械检查结果
9血常规：白细胞10.39×10/L，N 0.648。
胸部X线检查：右下肺炎
病 历 摘 要
潘冠深，男，36岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。血常规：白细胞10.39×109/L，N 0.648；胸部X线检查：右下肺炎。
入院诊断：1、右下肺炎
2、高血压病？ 诊断依据：
1、右下肺炎（细菌性）
诊断依据：
（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天
（2）体温38.6℃ ，咽红肿，急性面容
（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。
（4） WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎
2、高血压待查：监测血压，在不同的时间测量。
鉴别诊断：
（1）肺结核
支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。
结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
（2）病毒性肺炎
支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。
结论：可基本排除。
（3）急性气管－支气管炎
支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变，胸片表现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。
结论：可基本排除。
诊疗计划：
1. 完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
2. 予以抗感染治疗，对症支持治疗。
3. 嘱病人勤翻身拍背，促排痰。
4. 视病情及相关检查结果调整治疗方案。
医生签名：
„ „ „住院号：2013007814 姓名:何远大„ „ „ „ „
姓名： 何远大
性别： 男
年龄： 71岁
民族： 汉族
婚姻： 已婚 出生地： 职业： 入院日期: 记录日期： 湖南衡阳祁东 务农 2013-07-29 16:00 2013-07-29 17:30 病史陈述者： 病史由患者本人及家属叙述
主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天
现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。
起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询
呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。
循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。
消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。
泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。
血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。
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关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。
个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚，育有2子1女，配偶及子女均体健。
家族史：家族成员均体健，否认家族遗传病史及传染病史。
体 格 检 查
T36.5℃ P92次/分 R25次/分 BP120/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，慢性面容，查体合作。
皮肤黏膜：色泽潮红，弹性减低，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。
淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝淋巴结及腹股沟淋巴结未扪及肿大。
头部及器官
头颅：大小正常，无畸形，无压痛，无肿块，头发灰白，有光泽，分布均匀。
眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无浮肿，球结膜无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无云翳、白斑，眼球无突出，运动自如，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。
耳：双耳形态正常，外耳道无脓性分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻：鼻中隔无偏曲，鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口腔：无异味，唇色红润，无发绀，无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无红肿，无充血，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，无充血，双侧腮腺无肿大。 颈部：颈软，颈静脉稍充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，桶状胸，乳房两侧对称，无硬结，肋间隙正常，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛，无皮下捻发感。
肺脏
视诊：双肺呼吸运动两侧对称，呼吸频率约25次/分，节律规整。
触诊：两侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界右锁骨中线第6肋间，左右腋中线第8肋间，左右肩胛下角第10肋间，双肺移动度约6cm。
„ „ „住院号：2013007814 姓名:何远大„ „ „ „ „
听诊：双肺呼吸音增粗，可闻及散在湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外1cm处，搏动范围直径约1cm，剑突下无异常搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无震颤，摩擦感，抬举样搏动。
锁骨中线距前正中线11cm,心界向左下扩大。
听诊：心率P92次/分，心律齐，无异常心律，各瓣膜区未闻及明显的病理性杂音，无心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常， 无毛细血管搏动和枪击音。
腹部
视诊:腹部无膨隆，腹式呼吸，呼吸频率25次/分，未见腹壁静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，无包块、肿块，无液波震颤。
脏器触诊: 肝脾肋下未触及，双肾未触及，胆囊点无压痛，墨菲征阴性。
叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛.
听诊：肠鸣音3-5次/分，音调适中，无震水音，无血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检肛门括约肌紧张度减低，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器发育正常,无畸形，无溃疡，阴毛分布正常，尿道无异常分泌物。
脊柱四肢：无畸形，活动自如，无压痛，强直，瘫痪，肌肉萎缩，骨折，杵状指，无静脉曲张，关节无红肿，无肿胀。
神经系统：生理反射存在，未引出病理反射。
实验室器械检查
2013-7-29本院腹部彩超示双肾积水（左轻/右重），建议进一步检查。
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