【www.gbppp.com--恋爱婚姻】
完整住院病历
姓名：杨有喜
性别：男
年龄：61岁
婚姻：已婚
职业：火车站工作人员
出生地：湖南省怀化市
民族：汉
住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX
联系电话：1348XXXXXX
电子邮件：无
入院日期：2011-12-3
记录日期：2011-12-4
病史叙述者：本人
主诉：腰痛5天
现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，
剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、
精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。
2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。
3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽
困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。
4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、
尿色及尿量改变。
5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴
结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。
6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。
无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障
碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。
8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、
外伤骨折、脱臼等。
个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日，
未戒烟。
婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。
家族史：否认家族遗传史。
体格检查：
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合。 皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅 大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。
眼 眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染，
角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼眼球运动正常。
耳 耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。
鼻 鼻通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无脓性分泌物。 口腔 无异味，唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素沉
着，牙齿32颗，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈无肿胀出血，伸舌居中，无震颤，
咽部无充血、分泌物，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，腮腺正常大小。
颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管
居中，肝颈静脉回流征阴性。
胸部：胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，无压痛，肋间隙正常。无皮下捻发感。
肺：望诊 双侧呼吸运动稳定，呼吸频率、节律、深度正常。
触诊 双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，无摩擦感。
叩诊 双肺叩诊清音，肺尖宽度约为5cm，左右肺下界未于腋中线第8肋间隙，
肺下界移动度为7cm。
听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。
心脏：望诊 心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。 触诊 未触及细震颤，心界无扩大，无心包摩擦感。
叩诊
心的左、右界距正中线的厘米数：
右（cm）
3
2
3.5
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左（cm） 2 3 6 8
锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大：否。
听诊 心率80次/分，窦性心律，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音，无心包摩擦音。
血管检查 脉搏80次/分，双侧脉搏强度相等，无脉搏短绌。（周围血管征：奇脉、
水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez
双重音阴性。
腹部：望诊 腹部无畸形，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊 腹部平软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及腹部包块，无水波感，肝、脾
肋缘下未触及，肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，胆囊不可触及，Murphy
征阴性。
叩诊 肝及肾区叩诊浊音，无移动性浊音，无叩击痛，肝浊音界正常，膀胱无充盈。 听诊 肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性，无震水音，无血管杂音。
肛门 未见痔、瘘、脱肛。
外生殖器 发育正常，无畸形、溃疡、红肿热痛，无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置
正常，阴毛分布正常。
脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明
显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活动度正常，无红肿、积液、畸形，无静脉曲张，无杵状指。
神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜刺激征阴性。 专科情况 脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明
显受限，颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直，无肌肉萎缩。直腿抬高试验阴性。
辅助检查：三大常规12月5日，检查结果正常。
生化检查12月5日，检查结果正常。
腰椎部位MRI：12月5日，L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄，
腰椎退行性改变。
胸腰椎正侧位X片：12月3日，1.L3、L5椎体压缩性骨折；
2.胸腰椎退行性改变。
胸正位X片：12月5日，1.左中肺纤维增殖灶；2.主动脉粥样硬化。
摘要 1.61岁，男性患者，腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤
腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。
2.腰椎生理曲度存在，L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限。
3.腰椎部位MRI：12月5日：L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄。腰椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片：12月3日：1.L3、L5椎体压缩性骨折；2.胸腰椎退行性改变。
初步诊断：骨质疏松症：腰3、5椎体压缩性骨折。
医师签名：
2016年4月25日XXX卫生院出院病历排列顺序
出院病历排列顺序：
01、住院病案首页
02、出院记录
03、入院记录
04、病程记录
05、入院医患谈话记录
06、入院告知书
07、长期医嘱
08、临时医嘱
09、粘贴单：X线检查报告单、心电图、B超报告单
10、粘贴单：化验、病理报告单
11、三测单（体温、脉搏、呼吸）
12、护理记录单（特殊病种要）
院 办
2016年04月25日
入 院 记 录
姓名：蔡春玉职业：自由职业者
性别：女家庭住址：广东省梅州市五华县横陂镇@
年龄：71Y 入院时间：2016-08-20 20:00
民族：汉族记录时间：2016-08-20 21:00
婚姻：已婚病史叙述者：本人及家属
籍贯：广东省梅州市 可靠性：基本可靠 主诉：发热、寒战伴头晕、头痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，发热无明显规律，伴寒战、头晕、头痛，无神志不清，四肢抽搐，无咳嗽、咳痰，无午后潮热及盗汗，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理（用药具体不详）体温可降至正常，08-20 18时又出现发热、寒战，考虑病情重，求进一步诊治，遂呼我院120送入急诊科，予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者既往有高血压病史2年余，最高血压250/120mmHg，不规律服用降压药（具体不详），血压控制欠佳，发现血糖升高1年余，最高血糖12mmol/L，具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史，无呼吸困难、胸痛、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。
消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无呕血、便血，无皮肤黄染。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。 造血系统:无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。
神经精神系统:诉有头痛、头晕，无瘫痪史，无昏迷、抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：生于广东省梅州市，久居本地，无血吸虫病流行区役水接触史，无到过传染病流行地区，无接触过传染病人，平时饮食规律，无烟酒嗜好，无性病和冶游史。
婚姻史：已婚，丧偶，育2子2女，子女体健。
月经史和生育史：初潮15岁，周期/经期5/28天，经量中等，色正常，无血块，经前和经期无不适，无痛经，白带量不多，无异常气味，LMP：1993-05-12，绝【2016完整病历范文】
经多年，无异常阴道流血。孕2产2，均为足月产，无人工流产史，妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。
家族史：家族成员中无类似疾病，无遗传性疾病及重要传染病。
体格检查
T：39.5℃ P：102次/分 R：14次/分 BP：130/78mmHg
一般状态：发育正常，营养良好，体位自主，平车入室，神志清楚，表情疲惫，半卧位，呼吸稍促，对答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：皮肤潮红、弹性良好，无黄疸、无色素沉着，无水肿、皮疹，无淤点淤斑、出血点，无皮下结节、肿块、瘢痕，无蜘蛛痣，毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。
眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约2mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常
鼻部：外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。各鼻旁窦区无压痛。
口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。
颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。
胸部：胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸骨无压痛，胸壁无肿块，无静脉曲线，双侧乳房对称，乳头无分泌物。
肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称，未见三凹征。触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。
心脏：视诊：见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，搏动范围约2cm，无细震颤及心包摩擦感。叩诊：左右心界不扩大，见右表。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5Ⅱ 3.0
2.5Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.0
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率102次/分，律齐,A2＞P2。无摩擦音。
腹部 ：视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无
摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门：外阴经产式，尿道外口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、直肠指诊未检查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系：肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射可引出，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
2016-08-20我院头颅+胸部CT示，双侧基底节区多发缺血灶；右肺中叶、左肺上叶舌段少许条索状；主动脉硬化；附见：脂肪肝，肝左内叶小囊肿。
入 院 记 录
姓名：蔡春玉职业：自由职业者
性别：女家庭住址：广东省梅州市五华县横陂镇@
年龄：71Y 入院时间：2016-08-20 20:00
民族：汉族记录时间：2016-08-20 21:00
婚姻：已婚病史叙述者：本人及家属
籍贯：广东省梅州市 可靠性：基本可靠 主诉：发热、寒战伴头晕、头痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，发热无明显规律，伴寒战、头晕、头痛，无神志不清，四肢抽搐，无咳嗽、咳痰，无午后潮热及盗汗，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理（用药具体不详）体温可降至正常，08-20 18时又出现发热、寒战，考虑病情重，求进一步诊治，遂呼我院120送入急诊科，予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者既往有高血压病史2年余，最高血压250/120mmHg，不规律服用降压药（具体不详），血压控制欠佳，发现血糖升高1年余，最高血糖12mmol/L，具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史，无呼吸困难、胸痛、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。
消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无呕血、便血，无皮肤黄染。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。 造血系统:无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。
神经精神系统:诉有头痛、头晕，无瘫痪史，无昏迷、抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：生于广东省梅州市，久居本地，无血吸虫病流行区役水接触史，无到过传染病流行地区，无接触过传染病人，平时饮食规律，无烟酒嗜好，无性病和冶游史。
婚姻史：已婚，丧偶，育2子2女，子女体健。
月经史和生育史：初潮15岁，周期/经期5/28天，经量中等，色正常，无血块，经前和经期无不适，无痛经，白带量不多，无异常气味，LMP：1993-05-12，绝
经多年，无异常阴道流血。孕2产2，均为足月产，无人工流产史，妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。
家族史：家族成员中无类似疾病，无遗传性疾病及重要传染病。
体格检查
T：39.5℃ P：102次/分 R：14次/分 BP：130/78mmHg
一般状态：发育正常，营养良好，体位自主，平车入室，神志清楚，表情疲惫，半卧位，呼吸稍促，对答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：皮肤潮红、弹性良好，无黄疸、无色素沉着，无水肿、皮疹，无淤点淤斑、出血点，无皮下结节、肿块、瘢痕，无蜘蛛痣，毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。
眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约2mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常
鼻部：外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。各鼻旁窦区无压痛。
口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。
颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。
胸部：胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸骨无压痛，胸壁无肿块，无静脉曲线，双侧乳房对称，乳头无分泌物。
肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称，未见三凹征。触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。
心脏：视诊：见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，搏动范围约2cm，无细震颤及心包摩擦感。叩诊：左右心界不扩大，见右表。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5Ⅱ 3.0
2.5Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.0
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率102次/分，律齐,A2＞P2。无摩擦音。
腹部 ：视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无
摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门：外阴经产式，尿道外口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、直肠指诊未检查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系：肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射可引出，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
2016-08-20我院头颅+胸部CT示，双侧基底节区多发缺血灶；右肺中叶、左肺上叶舌段少许条索状；主动脉硬化；附见：脂肪肝，肝左内叶小囊肿。
1）一般项目：
籍贯（须写明省、市或县别）、
入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日
病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。
2）主诉
电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
不宜用诊断或检验结果代替症状。
主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史
将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。
在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。
按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
过去检查及治疗情况。
对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
4）过去史
一般健康状况强壮或虚弱。
急性传染病史按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。
曾否预防接种其种类及最近一次接种的日期。
按系统询问有关疾病包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，
写为“对青霉素过敏”
5）个人史
出生地及经历地特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。
生活及习惯包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
过去及目前职业及其工作情况包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
月经史自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：
初潮年龄每次行经日数经期相隔日数闭经年龄或
初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述
例如：163～430～3248或
电子病历可用语言描述或下面格式
“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”
并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。
婚姻状况及生产史何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
冶游史对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。
6）家族史
父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。
注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。
7）体格检查
一般状况体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。
皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。
淋巴结全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
头部
头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。
耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。
鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。
口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右558，缺损4+,（电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。
颈部是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
胸部胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。
肺脏
视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。
注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
心脏
视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。
触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。
叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。
————————————————
右cm肋间左cm
————————————————
2II2
2III3
3IV4.5
V7
_____________________________
听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。
腹部
视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。
触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。
胆囊：可否触及，大小，有无压痛。
脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。
图-1脾脏大小记录法
（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）
肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。
听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。【2016完整病历范文】
外阴及肛门
外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。
肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。
脊柱及四肢脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无qiāng击音；桡动脉搏动及血管硬度。
神经系统四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
8）专科情况
如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。
9）检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。
10）小结
用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。
11）签名
上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。
第2篇：护理病历范文病人资料
姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/Hp,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T：36.8℃p：76次/minR：20次/分,Bp20.3/13.3kpa（160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音（
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/Hp，蛋白质+++；血沉：50MM/h：抗O：1：500；C3：0.6g/L：C4：0.1g/L；肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L；咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/Hp,蛋白质阴性，抗O；1：50：
C3：0.3g/L：C4：0.9g/L；肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
护理诊断和护理目标
(一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2预期目标病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2预期目标病人周内红细胞消失，尿检正常。
（三)体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料；主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2预期目标病人周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料：血压160/100mmHg
2预期目标病人天血压控制在正常范围。
（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。
2预期目标病人天内咽部炎症消失。
第3篇：肾病病历范文患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kpa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。
最后诊断（1990-9-16）初步诊断1．肾病综合征1．肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎2．乙型肝炎病毒携带状态2．乙型肝炎病毒携带状态
诊断讨论及诊疗计划
（一）诊断讨论本例具有如下特点：
1．中年女性，面部及下肢浮肿2月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史；
2．收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；
3．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。
4．HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。
根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态。
由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：
1．微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30%，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。
2．肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿（RBC＞10/Hp）、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
3．此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。
4．肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。
（二）诊疗计划
1．血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白；
2．24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr；
3．乙型肝炎抗原抗体系列检测；抗核抗体，类风湿因子；抗O；补体C3,CH50，FDp（纤维蛋白降解产物），CIC（循环免疫复合物）；
4．放射性核素肾图，IVp（静脉肾盂造影），KUB平片，肝脏、肾脏B型超声；
5．肾活检；
6．病人卧床休息，直至水肿消退；高蛋白低盐普食；
7．利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d；必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白；
8．积极预防感染；
9．糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。
10．中医中药。
第4篇：内科完整病历范文姓名辛志强工作单位职业
性别男住址上海市凤阳路716号
年龄60岁入院日期2016-3-11，10：00
婚否已婚病史采取日期2016-3-11，10：00
籍贯山东平原县病史记录日期2016-3-11，10：00
民族汉病情陈述者本人
主诉反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄
过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
过去史平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kpa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
【2016完整病历范文】
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日10
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