【www.gbppp.com--恋爱婚姻】
完整住院病历
姓名：杨有喜
性别：男
年龄：61岁
婚姻：已婚
职业：火车站工作人员
出生地：湖南省怀化市
民族：汉
住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX
联系电话：1348XXXXXX
电子邮件：无
入院日期：2011-12-3
记录日期：2011-12-4
病史叙述者：本人
主诉：腰痛5天
现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，
剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以来精神，食欲及大小便正常。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、
精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。
2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。
3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽
困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。
4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、
尿色及尿量改变。
5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴
结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。
6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。
无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障
碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。
8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形 、局部肌肉痉挛、活动受限、
外伤骨折、脱臼等。
个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日，
未戒烟。
婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。
家族史：否认家族遗传史。
体格检查：
T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合。 皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅 大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。
眼 眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染，
角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼眼球运动正常。
耳 耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。
鼻 鼻通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无脓性分泌物。 口腔 无异味，唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素沉
着，牙齿32颗，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈无肿胀出血，伸舌居中，无震颤，
咽部无充血、分泌物，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，腮腺正常大小。
颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管
居中，肝颈静脉回流征阴性。
胸部：胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，无压痛，肋间隙正常。无皮下捻发感。
肺：望诊 双侧呼吸运动稳定，呼吸频率、节律、深度正常。
触诊 双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，无摩擦感。
叩诊 双肺叩诊清音，肺尖宽度约为5cm，左右肺下界未于腋中线第8肋间隙，
肺下界移动度为7cm。
听诊 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。
心脏：望诊 心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。 触诊 未触及细震颤，心界无扩大，无心包摩擦感。
叩诊
心的左、右界距正中线的厘米数：
右（cm）
3
2
3.5
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左（cm） 2 3 6 8
锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大：否。
听诊 心率80次/分，窦性心律，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂音，无心包摩擦音。
血管检查 脉搏80次/分，双侧脉搏强度相等，无脉搏短绌。（周围血管征：奇脉、
水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez
双重音阴性。
腹部：望诊 腹部无畸形，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊 腹部平软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及腹部包块，无水波感，肝、脾
肋缘下未触及，肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，胆囊不可触及，Murphy
征阴性。
叩诊 肝及肾区叩诊浊音，无移动性浊音，无叩击痛，肝浊音界正常，膀胱无充盈。 听诊 肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性，无震水音，无血管杂音。
肛门 未见痔、瘘、脱肛。
外生殖器 发育正常，无畸形、溃疡、红肿热痛，无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置
正常，阴毛分布正常。
脊柱四肢 脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明
显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活动度正常，无红肿、积液、畸形，无静脉曲张，无杵状指。
神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜刺激征阴性。 专科情况 脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明
显受限，颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直，无肌肉萎缩。直腿抬高试验阴性。
辅助检查：三大常规12月5日，检查结果正常。
生化检查12月5日，检查结果正常。
腰椎部位MRI：12月5日，L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄，
腰椎退行性改变。
胸腰椎正侧位X片：12月3日，1.L3、L5椎体压缩性骨折；
2.胸腰椎退行性改变。
胸正位X片：12月5日，1.左中肺纤维增殖灶；2.主动脉粥样硬化。
摘要 1.61岁，男性患者，腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤
腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。
2.腰椎生理曲度存在，L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限。
3.腰椎部位MRI：12月5日：L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄。腰椎退行性改变。胸腰椎正侧位X片：12月3日：1.L3、L5椎体压缩性骨折；2.胸腰椎退行性改变。
初步诊断：骨质疏松症：腰3、5椎体压缩性骨折。
医师签名：
入 院 记 录
姓名：蔡春玉职业：自由职业者
性别：女家庭住址：广东省梅州市五华县横陂镇@
年龄：71Y 入院时间：2016-08-20 20:00
民族：汉族记录时间：2016-08-20 21:00
婚姻：已婚病史叙述者：本人及家属
籍贯：广东省梅州市 可靠性：基本可靠 主诉：发热、寒战伴头晕、头痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，发热无明显规律，伴寒战、头晕、头痛，无神志不清，四肢抽搐，无咳嗽、咳痰，无午后潮热及盗汗，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理（用药具体不详）体温可降至正常，08-20 18时又出现发热、寒战，考虑病情重，求进一步诊治，遂呼我院120送入急诊科，予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者既往有高血压病史2年余，最高血压250/120mmHg，不规律服用降压药（具体不详），血压控制欠佳，发现血糖升高1年余，最高血糖12mmol/L，具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史，无呼吸困难、胸痛、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。
消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无呕血、便血，无皮肤黄染。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。 造血系统:无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。
神经精神系统:诉有头痛、头晕，无瘫痪史，无昏迷、抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：生于广东省梅州市，久居本地，无血吸虫病流行区役水接触史，无到过传染病流行地区，无接触过传染病人，平时饮食规律，无烟酒嗜好，无性病和冶游史。
婚姻史：已婚，丧偶，育2子2女，子女体健。
月经史和生育史：初潮15岁，周期/经期5/28天，经量中等，色正常，无血块，经前和经期无不适，无痛经，白带量不多，无异常气味，LMP：1993-05-12，绝
经多年，无异常阴道流血。孕2产2，均为足月产，无人工流产史，妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。
家族史：家族成员中无类似疾病，无遗传性疾病及重要传染病。
体格检查
T：39.5℃ P：102次/分 R：14次/分 BP：130/78mmHg
一般状态：发育正常，营养良好，体位自主，平车入室，神志清楚，表情疲惫，半卧位，呼吸稍促，对答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：皮肤潮红、弹性良好，无黄疸、无色素沉着，无水肿、皮疹，无淤点淤斑、出血点，无皮下结节、肿块、瘢痕，无蜘蛛痣，毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。
眼部：两侧眼球运动良好，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，直径约2mm。对光反应正常。粗测视力无明显异常。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常
鼻部：外观无畸形，鼻翼无煽动，鼻腔通畅，无脓性分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。各鼻旁窦区无压痛。
口腔：呼气无特殊气味，口唇淡红色，无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。牙齿无缺失，牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着，扁桃体不肿大，无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。
颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。
胸部：胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸骨无压痛，胸壁无肿块，无静脉曲线，双侧乳房对称，乳头无分泌物。
肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称，未见三凹征。触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。叩诊：呈清音，两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象，无摩擦音及干、湿性罗音。
心脏：视诊：见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处，搏动范围约2cm，无细震颤及心包摩擦感。叩诊：左右心界不扩大，见右表。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.5Ⅱ 3.0
2.5Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.0
听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心率102次/分，律齐,A2＞P2。无摩擦音。
腹部 ：视诊：腹部平坦，两侧对称。无静脉曲张，无蠕动波，脐孔正常下陷。触诊：腹壁软，无压痛及反跳痛，未触及包块，无异常搏动，肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及，质软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及，莫菲征阴性，脾未触及，两侧肾脏未触及。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾区均无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声、肝、脾区无
摩擦音，无血管杂音。
外阴及肛门：外阴经产式，尿道外口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、直肠指诊未检查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。肌张力及肌力正常。关节无畸形，运动自如。甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系：肢体运动及感觉良好，肱二头肌腱反射，三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常，两侧对称；腹壁反射可引出，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。
辅助检查【大腿脱臼的病例怎么写】
2016-08-20我院头颅+胸部CT示，双侧基底节区多发缺血灶；右肺中叶、左肺上叶舌段少许条索状；主动脉硬化；附见：脂肪肝，肝左内叶小囊肿。
入 院 记 录
姓名：蔡春玉职业：自由职业者
性别：女家庭住址：广东省梅州市五华县横陂镇@
年龄：71Y 入院时间：2016-08-20 20:00
民族：汉族记录时间：2016-08-20 21:00
婚姻：已婚病史叙述者：本人及家属
籍贯：广东省梅州市 可靠性：基本可靠 主诉：发热、寒战伴头晕、头痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，发热无明显规律，伴寒战、头晕、头痛，无神志不清，四肢抽搐，无咳嗽、咳痰，无午后潮热及盗汗，无心悸、胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无尿频、尿急、尿痛。遂至当地卫生所退热处理（用药具体不详）体温可降至正常，08-20 18时又出现发热、寒战，考虑病情重，求进一步诊治，遂呼我院120送入急诊科，予吸氧、补液、降温等对症处理后。以“发热查因”收住我科。患者自发病以来精神、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者既往有高血压病史2年余，最高血压250/120mmHg，不规律服用降压药（具体不详），血压控制欠佳，发现血糖升高1年余，最高血糖12mmol/L，具体用药不详。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史。无外伤史、手术史、输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳脓痰、咯血史，无呼吸困难、胸痛、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛，无浮肿、晕厥史。
消化系统:无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛、腹泻，无呕血、便血，无皮肤黄染。
泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、无排尿困难及夜尿增多、浮肿史。 造血系统:无头晕、苍白、乏力史，无皮下出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常及情绪易激动等病史。
神经精神系统:诉有头痛、头晕，无瘫痪史，无昏迷、抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：生于广东省梅州市，久居本地，无血吸虫病流行区役水接触史，无到过传染病流行地区，无接触过传染病人，平时饮食规律，无烟酒嗜好，无性病和冶游史。
婚姻史：已婚，丧偶，育2子2女，子女体健。
月经史和生育史：初潮15岁，周期/经期5/28天，经量中等，色正常，无血块，经前和经期无不适，无痛经，白带量不多，无异常气味，LMP：1993-05-12，绝
经多年，无异常阴道流血。孕2产2，均为足月产，无人工流产史，妊娠期及分娩中无明显心悸、气促加重史。
家族史：家族成员中无类似疾病，无遗传性疾病及重要传染病。
体格检查
T：39.5℃ P：102次/分 R：14次/分 BP：130/78mmHg
本文来源：http://www.gbppp.com/sh/350180/
推荐访问:脱臼的病例怎么写 博美狗大腿脱臼