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性别 女 住址 宁寿县斜滩镇
年龄 64岁 工作单位 无
婚姻 已婚 入院日期 2010-09-01 09:10:08
民族 汉族 病史采集日期 2010-09-01 09:15:08
职业 无 病历陈述者 本人
过敏史 未发现 记录日期 2010-09-01 11:20:55
可靠程度 可靠 电话 18959399803
主诉 反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天。
现病史 患者于入院5年常因受凉或天气变化后出现咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，
无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛，间断求诊当地诊所及我院门诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染等治疗，症状好转，但症状反复，每年均有发作，尤以冬春季节或天气变化时为重，每年发病时间累计超过3个月。于入院前7天受凉后再次出现咳嗽、咳少量黄白痰，痰不易咳出，无气喘，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咯血、盗汗、胸痛，曾就诊我院门诊，门诊拟“慢性支气管炎”收住我院。发病以来精神、食欲及睡眠欠佳，大小便尚正常，体重无明显变化。民
既往史 平素体健，否认“心、肝、肾、脾”等重要脏器疾病史。否认结核，乙肝等传染病
史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统 反复咳嗽、咳痰5年，无咯血、喘息、胸痛、呼吸困难
循环系统 无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区同、血压增高、晕厥
消化系统 无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻无呕血、
黑便、便血、黄疸
泌尿生殖系统 无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、
水肿、阴部、瘙痒、阴部溃烂
造血系统 无乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛
内分泌与代谢系统 无食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改
变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、
闭经
肌肉骨骼系统 无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩
神经系统 无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽
搐、瘫痪、感觉异常
个人史 出生于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒，否认有性病
和冶游史。
3~4
月经史 12─────1995年12月12日，经量一般，无痛经，经期规律。
28
家族史 父母健在，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。
体格检查
生命体征 体温37.5℃ 脉搏90次/分 呼吸24次/分 血压120/80 mmHg 体重70kg
一般状况 发育正常 营养中等，
急性病容 表情痛苦
自主体位 神志清楚
查体合作
皮肤黏膜 色泽正常 无皮疹
无皮下出血 毛发分布正常
温度正常 湿度正常
弹性正常 无水肿
无肝掌 无蜘蛛痣
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大
头部 头颅 大小正常 无畸形
眼 无眉毛稀疏 无脱落
无倒睫 眼睑正常
结膜正常 角膜正常
眼球正常 巩膜无黄染
角膜正常 瞳孔等大等圆
对光反射正常
耳 耳廓正常 无外耳道分泌物
无乳突压痛 无听力粗听障碍
鼻 外形正常 无鼻窦压痛
口腔 口唇红润 黏膜正常
腮腺导管开口正常 舌正常
齿龈正常 齿列齐
扁桃体无肿大 咽无充血
声音正常
颈部 无抵抗感 气管正中
颈静脉正常 肝颈静脉回流征阴性
颈动脉搏动正常 甲状腺正常
胸部 胸廓正常 乳房正常对称
肺 视诊 呼吸运动增强 肋间隙正常
触诊 语颤正常 无胸膜摩擦感
无皮下捻发感
叩诊 正常清音
肺下界 肩胛线 右 10 肋间，左 10 肋间
锁骨中线 右 6 肋间，左
腋中线 右 8 肋间，左 8 肋间
移动度 右 7 cm，左 7 cm
听诊 呼吸规整 呼吸音粗
双肺底可闻及少量干、湿啰音
语音传导正常 无胸膜摩擦音
心 视诊 无心前区隆起 心尖搏动位置正常
心尖搏动正常 无心前区异常搏动
触诊 心尖搏动正常 无震颤
无心包摩擦感
叩诊 相对浊音界正常
听诊 心率 90 次/分 心律齐
心音 S1正常 S2正常 无S3 无S4 A2= P2
无额外心音 无杂音
无心包摩擦音【病历陈述者】
周围血管 无异常血管征
腹部 视诊 外形正常
触诊 柔软
无腹肌紧张 无压痛
无反跳痛 无液波震颤
无振水声 无腹部包块
特征描述：
肝未触及
胆囊未触及 无压痛 Murphy征阴性
脾未触及
肾未触及 无输尿管压痛点
叩诊 肝浊音界存在 肝上界位于右锁骨中线 5 肋间
移动性浊音阴性 无肾区叩痛
听诊 肠鸣音正常 无气过水声
无血管杂音
肛门直肠 正常
生殖器 正常
骨骼肌肉 脊柱正常 四肢正常
神经系统 腹壁反射正常 肌张力正常
肢体瘫痪无 肱二头肌反射正常
膝腱反射正常 跟腱反射正常
辅助检查
9月1日，于我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。
病例摘要
患者刘春华，女，64岁，以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛。体格检查：双肺呼吸运动增强、肋间隙正常，语颤正常、无胸膜摩擦感、无皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音，语音传导正常、无胸膜摩擦音。我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作
诊断依据 患者以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。入院查体：双肺呼吸运
动增强、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音。辅助检查：胸片检查示慢性
支气管炎。故目前诊断为“慢性支气管炎急性发作”。
鉴别诊断 1．咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，
常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。
2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支
气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%） 可以诊断。
3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X
线检查可以鉴别。
4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，
诊疗计划
近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺 炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜 等检查，可明确诊断。 5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听 诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低。而 二氧化碳分压可不升高。 6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见 肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。 1．急查急诊全套、血气分析、尿粪常规、基础生化、痰找结核菌等检查。 2．控制感染，镇咳祛痰。
记录者 审阅者
时间
护理病历
一、一般资料
姓名： 入院日期：2011年10月17日
性别：男 入院方式：平车
年龄：40岁 病历采集日期：2012年11月2日
职业：无 病史陈述者：患者本人
民族：汉族 可靠程度：基本可靠
籍贯：山东 入院医疗诊断：急性胰腺炎
婚姻：已婚 主管医生：
文化程度： 责任护士：
住址： 病历采集者：
二、健康史
（一）入院原因
主诉：牙龈肿胀2月余，发热半月余
现病史：患者于2月前无明显诱因出现牙龈肿胀，无发热、、出血，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，就诊于当地医院，经抗炎治疗，3天后好转出院。半月前再次出现牙龈肿胀伴发热，最高体温达38.5℃，无气促及呼吸困难，无出血，无咳嗽、咳痰，于当地医院就诊，给予抗炎治疗，未见好转，经查血常规WBC24.55X109/L,HGB84g/L,PLT59X109/L,行骨穿检查，提示急性白血病，为进一步治疗收治入院。
（二）日常生活型态
饮食型态：平时3餐/日，每餐主食3~4两，多为面食，荤素搭配，偶食辛辣食物，食欲好，无咀嚼困难及吞咽困难，无特殊忌口。饮水2000ml左右，以饮料为主。患病后食欲差，体重下降2Kg，饮水无明显改变。
休息与睡眠型态：患者平日睡眠情况较好，晚上9：00左右入睡，无入睡困难、多梦、早醒等，早晨6：00起床，无起夜习惯，偶尔午睡，醒后精神好。患病后睡眠稍差，但不影响日常生活。
排泄型态：患者平日小便6~7次/日，量约1500ml，淡黄、清亮，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。大便规律通畅，1次/日，为黄色成型软便。患病后排泄型态无明显改变。
自理能力及日常活动：患者平日进食、洗脸、刷牙、入厕、沐浴、穿衣等日常活动均能独自完成，每日锻炼约60min；患者入院后生活自理能力无明显改变，但不能长时间行走。
（三）既往史
患者有鼻炎5月余，否认高血压、高血脂、糖尿病史、否认结核及其密切接触史，否认肝炎病史及其密切接触史，否认外伤及输血史。
（四）个人史
出生及成长情况：第1胎第1产儿，足月难产，剖宫产，否认宫内及生后窘迫，出后体重为3400g，混合喂养，4月添加辅食，生长发育与正常育龄儿相仿，按时接种乙肝、结核等疫苗。
月经史：11岁初潮，月经不规律，量多，有痛经史，末次月经为2011-10-01。 过敏史：否认食物及药物过敏史。
嗜好：否认吸烟史，否认酒精史，否认其他特殊嗜好。
（五）家族史
父母体健，非近亲结婚，姑姑患胰腺癌，否认家族性遗传病、传染病史，否认冠心病早发家族史，否认糖尿病家族史。
（六）心理社会评估
心理评估
认知能力：听力、视力、味觉、触觉及嗅觉均均正常；无定向力障碍，记忆力、理解力、计算力及判断力良好；语言表达生动，语音流畅，语意连贯、有逻辑性，无语言沟通障碍。
情绪状态：表情自然，言语平和，情绪稳定，无焦虑、抑郁、紧张等表现。 自我概念和自尊：自述“在生活中对自己较满意，能得到别人的尊重”“只有尊重他人，才能得到别人的尊重”。
对健康与疾病的理解和期望：自述“身体和心理都健康才算是健康，大家应多关注自己的身体状况”，希望能够早日康复，减轻家庭的负担。
重大应激事件及应对情况：近期内无重大应激事件，平时遇到问题多与父母商量或与朋友商量。
价值观与信仰：无宗教信仰。认为“生活中保持快乐是必要的”。
社会评估
家庭关系：患者父母同住，家庭关系和睦，患病后日常生活无明显改变。 生活与居住环境：家庭居住条件及环境较好，周围无放射性物质、噪音等污染。
社交状况：性格较外向，朋友较多，休闲时间多与朋友或家人进行活动，患病后因住院与朋友联系较少。
经济状况：此次住院为基本医疗保险，有轻微经济负担。
三、身体评估
体格检查
体温：36.3℃ 脉搏：100次/分 呼吸：20次/分 血压：110/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。全身皮肤粘膜稍苍白，未见出血点及淤斑，未见肝掌及蜘蛛痣，左侧腹股沟可触及2X3cm肿块。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇稍苍白，牙龈肿胀，上颚可见2X3cm肿胀伴局部充血，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，
甲状腺血管无杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第4肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率100次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murpphy征阴性，肝脏未
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