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住 院 病 历
姓名：XXX
性别：男
民族：汉族
年龄：48岁
婚姻：已婚
籍贯：广东省阳江市 职业：个体户 住址：阳江市 入院日期：2011年5月23日 记录日期：2011年5月27日 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠
病 史
主 诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。
现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。无气促、胸闷、心悸等。在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。 既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。否认“肝炎、结核病”等传染病史。否认糖尿病史。无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。
系统回顾：
头颈五官：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。
呼吸系统：平素易感冒，感冒时发热、流涕、咽痛，常寻中药治疗。无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。
循环系统：双下肢水肿,无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压病史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：见现病史。
造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。
内分泌及代谢系统：食量增加，口干多饮。无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性别改变、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。
肌肉骨关节系统：无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、肌萎缩等。
神经系统：无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：原籍出生、长大。无疫区生活史。经营小生意，无特殊毒物接触史。已戒烟多年，无饮酒嗜好。性病及冶游史不详。
婚育史：结婚6年，爱人体健，育有一女一子，均体健。
家族史：父母及兄弟无类似疾病，否认肿瘤、精神病、遗传病病史。
体 格 检 查
T：37.3℃， P 88次/分， R 22次/分， BP 150/90 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，体型正常。呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，神志清楚，检查合作。
皮肤黏膜：双下肢轻度凹陷性水肿，眼睑轻度水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。未见紫纹。全身皮肤无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑和皮下结节，无蜘蛛痣和肝掌，毛发分布正常。皮肤温度、湿度正常，弹性稍差。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及。
头部：大小正常，无畸形。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无瘢痕、无包块、无压痛。
眼：眉毛无脱落，眼睑轻度水肿，眼裂缩小，无倒睫，结膜轻度充血，未见出血点，眼球无突出或凹陷，无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，辐辏反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕、出血，鼻旁窦无压痛。
口：右口角溃疡，唇色暗、较干燥，无发绀，口腔黏膜无出血点及溃疡。腮腺导管开口正常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐，无龋齿。双侧扁桃体无肿大。咽喉部稍发红，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗感，双侧对称，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-），气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部彭隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛。
肺：
视诊：呼吸运动对称，平稳有节律，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度正常，双侧对称，语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发音。
叩诊：双肺叩诊清音。双肺肺下界对称正常，锁骨中线上第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛下角线为第10肋间。肺下界移动度双侧对称正常，约为4cm。
听诊：呼吸规整，双肺呼吸音正常，未问及干湿啰音。语言传导对称正常，无胸膜摩擦音、捻发音。
心脏：
视诊：心前区无异常隆起，未见异常搏动。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围约2cm。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感。 叩诊：卧位心界无扩大，心脏相对浊音界如下：
右（cm）
2
2.5
3
左锁骨中线距前正中线9cm。
肋间 II III IV V 左（cm） 3 5 7.5 9
听诊：心率88次/分，律齐，S1、S2正常，无增强、减弱、分裂，未闻及S3、S4及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率88次/分，节律规整，左右对称，无奇脉。动脉壁紧张度正常。 周围血管征：无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。
腹部：
视诊：腹部平坦，无凹陷或彭隆，未见胃型、肠型及蠕动波，以腹式呼吸为主，腹壁静脉无曲张，无紫纹、疤痕。脐无外凸、分泌物和疝。未见手术瘢痕。
触诊：腹软，全腹部未触及包块，无压痛、反跳痛。肝、脾及胆囊均未触及，Murphy征（-）。双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。无液波震颤，无振水音。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音，胃泡鼓音区存在。肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛。无移动性浊音。双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无亢进，无减弱。未闻及血管杂音。
外生殖器：阴毛分布正常，尿道口无异常分泌物，睾丸两侧大小正常，无肿大，无鞘膜积液，阴囊可见轻度水肿。
肛门直肠：无外痔、无肛裂、脱肛、瘘管。指检肛门括约肌无松弛，无压痛、狭窄、肿物，前列腺无肿大及压痛。
骨骼肌肉：脊柱无畸形，无棘突压痛和叩痛，脊柱四肢活动度正常，关节无红肿，无关节强直和杵状指（趾）。无肌肉萎缩及肌肉压痛，肌张力正常。下肢静脉无曲张，双下肢水肿。
神经系统：皮肤划痕征阴性，腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kerning征、Brudzinski征均未引出。
实 验 室 检 查
2011年4月28日，阳东县人民医院查：
尿常规：黄色、透明，尿蛋白++，其它各项正常。
肝功能：血白蛋白22g/L, 胆固醇 13.7mmol/L。
血常规、血生化各项检查均正常。
2011年5月25日，本院查：
尿常规：黄色、透明，尿蛋白+++，其它各项正常。
24h尿蛋白定量：9.7g。
肝功能：血白蛋白25g/L，胆固醇10.9mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。
血常规、血生化各项检查均正常。
病 历 摘 要
患者林国德，男，48岁，个体户。双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月，于2011年5月23日入院。患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，进行性加重，尿量减少，含较多泡沫，自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊，当地医院拟诊为“慢性肾炎”，予以中药治疗7天，无好转。2011年1～2月，自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于阳东县人民医院，止痒有效，皮疹消退，查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。肝炎相关检查阴性，血糖值正常。给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg（11天）。出院后继续药物治疗，3天后又发热、全身水肿，为进一步诊治而来我院。起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等。平素易感冒，常服中草药治疗。
体检：T：37.3℃， P 88次/分， R 22次/分， BP 150/90 mmHg，慢性病容，表情倦怠，双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。眼睑轻度水肿，右口角溃疡，双侧扁桃体无肿大，咽喉部稍发红，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹式呼吸为主，腹软，未触及包块，无压痛和反跳痛，肝、脾及肾均未触及，Murphy征（-），无液波震颤，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。阴囊轻度水肿。
实验室检查：2011年4月28日阳东县人民医院查：尿蛋白++，血白蛋白22g/L,胆固醇13.7mmol/L；2011年5月25日本院查：尿蛋白+++，血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.7g。乙肝相关检查阴性，血糖值正常。
初步诊断：肾病综合征
诊断依据：
1. 男性，急性起病；
姓名：陈某某 性别：男 年龄：58 婚姻：已婚 民族：汉 籍贯：广西南宁
出生地：广西南宁 户籍所在地：广西南宁 职业：工人
单位：南宁市自来水厂电话：未知 身份证号码：未知住址： 未知
入院时间：2013年9月21日10时10分 病史陈述者：患者本人
主诉：反复四肢水肿10月余
现病史：2012年12月，无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿，伴尿黄，有泡沫尿，夜尿增多（一夜解小便3-4次，具体量不详）。无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。无腹胀、黑便、呕血。无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。无消瘦。午后水肿明显减轻，未予重视。数日后自觉四肢水肿加重，前往熟人处诊治，熟人予草药煎服治疗（具体药物、用量不详）。服用草药的2个多月间，水肿时轻时重。2013年3月1日晨起，发现颜面水肿，四肢水肿明显加重，无发热、腹胀、呼吸困难。遂入南宁市第一人民医院门诊治疗，予测血压、血常规、尿常规等相关检查，提示血压值偏高（具体不详），尿常规结果为“尿蛋白3+，潜血+”，收入住院治疗，后诊断为“肾病综合征，高血压”，医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗（具体用量不详），住院治疗一星期后，因工作原因，主动要求出院，此后近3个月间，照常上班，未规律服药。后为进一步治疗，2013年6月起，多次在我科门诊就诊，2013年7月24日查尿常规：潜血+，尿蛋白3+，颗粒管型2+，镜下红细胞+，镜下白细胞+；血常规：血红蛋白116.1g/L；肝功能：总蛋白：43.3g/L，白蛋白：15.5g/L；血脂：总胆固醇12.37mmol/L，甘油三酯3.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L，甲功：甲状腺素66.34nmol/L；抗核抗体谱3项及抗双链DNA抗体未见异常，门诊拟诊为“肾病综合征查因”，今日应患者要求，遂收入院。起病以来，精神睡眠可，食欲可，大便基本正常，小便同前述，体重变化不明显。
既往史：既往体健。否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难史。
循环系统：无晕厥、心前区疼痛、心悸、气促史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史。
泌尿生殖系统：发病前无多尿、血尿、尿急、尿痛史。
造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。
内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常史。
神经精神系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐史。
肌肉骨骼系统：无骨折、脱位及肌肉萎缩史。
个人史：出生生长于南宁，自幼上学，高中毕业后一直在当地工作，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。大量饮酒20余年，现已戒酒半年余，戒烟20余年。
婚姻及生育史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。育有一男一女。
家族史：父母早年去世，原因不详。育有一男一女，二兄及一妹均健康，家族中否认类似本病患者，否认传染病及遗传病史。
体格检查
体温36.6度 ，脉搏70次/分，呼吸13次/分，血压150/100mmHg
一般情况：发育正常。营养良好，正力体型，神志清楚，正常面容。积极应答，检查合作。 皮肤粘膜：面色红润，皮肤无黄染，无皮下结节及皮疹，无皮下出血点，皮肤弹性可，干燥，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
头部及其器官
头颅 正常大小无畸形，无压痛、无肿块及结节，无外伤及瘢痕。头发润泽，无脱发。 眼 外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑轻度浮肿，无下垂。眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视。双侧睑结膜未见出血点。巩膜无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，对光反射及集合反射均灵敏。视力未测。
耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。听力未测。
鼻 无畸形，无鼻翼扇动，无血痂，通气良好，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔 无口臭，唇红润，无疱疹、皲裂及口角糜烂，无缺齿、龋齿。齿龈无溢脓，无肿胀及出血。舌体大小正常，舌色正常，舌苔薄白，无齿印，舌无震颤及偏斜。口腔粘膜无出血点及溃疡。两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽后壁未见充血，未见淋巴滤泡增生。 颈部 两侧对称，柔软，抵抗及压痛。两侧颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动增强，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓 两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。
肺脏
望诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸平顺，节律整齐。
触诊 呼吸动度两侧均等，两侧语颤对称，略有增强，无胸膜摩擦感。
叩诊 两侧肺上部叩诊呈清音，两侧肺下部叩诊略浊，肺下界及肺下界移动度因合作不好未叩出。
听诊 两侧肺上部呼吸音清，两侧肺下部呼吸音略减弱，未闻及干、湿啰音，未闻及异常支气管呼吸音及混合性呼吸音。无胸膜摩擦音及捻发音。语音共振两侧均等，略有减弱。 心脏
望诊 心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm，无异常搏动，心前区无隆起。 触诊 心尖搏动位置同望诊，搏动规则，心尖部未触及舒张期震颤，无心包摩擦感。 叩诊 心浊音界正常，无扩大，大小如下表
右（cm） 肋间 左边（cm）
3 Ⅱ 3【肾病病历范文】
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ 6
Ⅴ 9
左锁骨中线距前正中线的距离为10cm
听诊 心率70次/分，心律规则，心音等强，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。
桡动脉 脉率70次/分，脉律规则，两侧对称，无脉搏短绌，无奇脉或水冲脉。
周围血管征 未发现
腹部
望诊 腹部饱满，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
触诊 腹部柔软，无压痛及反跳痛，无波动感。肝下缘在右锁骨中线肋缘下未触及，剑突下2CM处触及，质软、边缘锐利，表面光滑、无压痛。脾未触及。胆囊区无压痛，肾脏未触及，未触及其他腹内包块。
叩诊 肝上界在锁骨中线第5肋间，上下径为11cm，肝区无叩击痛，脾及双肾区无叩击痛。腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音（+）
听诊 肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门及直肠 未检
外生殖器 未检
脊柱 生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限制。
四肢 关节外形无畸形，无红肿及压痛，关节活动自如，无杵状指、趾，双下肢中度凹陷性水肿。
神经反射
生理反射 角膜反射、腹壁反射均未见异常
肱二头肌反射 左 右均正常
肱三头肌反射 左 右均正常
膝反射 左 右均减弱
跟腱反射 左 右均减弱
病理反射 Babinski’s sign 左(-) 右（-）
Oppenheim’s sign 左(-) 右（-）
Gordon’s sign 左(-) 右（-）
脑膜刺激征 Kernig’s sign 左(-) 右（-）
Brudzi
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