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2016广州市生育保险新政策
市生育保险新政本月1日起开始实行
生育保险就医确认 可找定点医院搞掂
生育保险的就医凭证，在首诊医院就能办理，怀孕12周开始就能享受生育保险提供的产检保障......《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》(以下简称《办法》)10月1日起开始实行，相关的生育保险参保人待遇标准也有了新的变化。那10月1日以后参保人员如何享受生育保险医疗待遇?近日，市医疗保障局发布相关指引进行详细解读。
门槛降低 不再受"缴费满1年"的限制
《办法》规定：用人单位已为其全部职工参加本市生育保险，并按时足额缴纳生育保险费的(不受缴费满1年的限制)，其参保职工按规定享受相应的生育保险待遇。一是缴纳生育保险费不满1年的参保人，可在其累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用，限额支付标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的80%。二是对未办理就医确认手续或未按规定就医的，用人单位或参保人可凭相关资料向社会保险经办机构申请一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的60%。
参保男职工未就业配偶等人群也能享受
享受人员范围也有所扩大，新增以下三类人群可享受生育保险医疗待遇：
一是参保男职工未就业配偶;
二是在领取失业保险金期间按规定享受本市生育保险医疗待遇的职工;
三是在本市领取养老金的退休人员发生的符合规定的生育医疗费用者。
同时，《办法》还明确了在本市用人单位合法就业并按规定参加本市生育保险的外国(境)籍人员如何享受生育保险待遇。
就医确认 不用再找医疗保障经办机构了
以往生育保险就医凭证(生育保险卡)必须经过人社局审批，这往往需要耗费一周以上的时间。据介绍，自10月1日起，广州生育保险就医确认，统一前移至生育保险定点医院。
据悉，生育保险参保人在本市生育保险定点医院产检及分娩或者计划内终止妊娠，可直接在其选定的生育保险定点医院办理就医确认手续，由医院直接通过系统申办。医疗保障经办机构在一个工作日内做出审核结果，由医院为参保人打印《广州市职工生育保险就医确认回执》(简称《确认回执》)并贴上参保人本人照片，同时盖上医院业务章。此《确认回执》为参保人生育就医的凭证，参保人无需再专程到医疗保障经办机构办理。
注意：在异地产检和(或)分娩的，以及参保男职工未就业配偶的生育就医确认办理，还是需要到医疗保障经办机构办理。另外，需变更生育保险选定医院的也需到医疗保障经办机构办理。
怀孕满12周后即可办手续享受相应待遇
产检由妊娠满16周起提前至满12周，也就是说，女职工怀孕满12周后即可到定点医院办理就医确认享受相应的生育医疗待遇(原为妊娠后16周)。同时，更加明确和细化了产检的常规项目和备选项目，并确立了可由医疗学者根据产科医疗常规和产妇的实际情况确定产检项目、产检次数的机制，避免了生硬规定，既可满足"人性化"实际需求，又合理利用医疗资源。
广东省职工生育保险规定
粤府令第203号
《广东省职工生育保险规定》已经2014年9月22日广东省人民政府第十二届32次常务会议修订通过，现予公布，自2015年1月1日起施行。
省 长
2014年11月6日
广东省职工生育保险规定
第一章 总 则
第一条 为了使职工在生育期间获得基本的医疗和生活保障，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《中华人民共和国社会保险法》、《女职工劳动保护特别规定》等法律、法规，结合本省实际，制定本规定。
第二条 本省行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其全部职工和雇工(以下统称职工)参加生育保险，适用本规定。
第三条 用人单位及其职工按照属地管理原则在用人单位注册登记地参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的，在单位所在地参加生育保险。
中央驻粤单位、省属单位及其职工，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在本单位参加职工基本医疗保险所在地参加生育保险。
第四条 县级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的生育保险管理工作，其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的生育保险工作。
社会保险经办机构具体承办生育保险登记、生育保险费核定、个人权益记录、生育保险待遇支付等生育保险事务，负责提供生育保险业务咨询、查询等服务。
第五条 生育保险费由社会保险费征收机构负责征收。
第六条 生育保险基金及其收益、生育保险待遇按照国家规定不计征税、费。
第七条 生育保险基金由各地级以上市统筹，并按照国家规定逐步实行省级统筹。
第二章 生育保险基金
第八条 生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。
县级以上人民政府在生育保险基金出现支付不足时，给予补足。
第九条 生育保险基金由下列各项资金构成：
(一)生育保险费;
(二)生育保险基金的利息;
(三)滞纳金;
(四)财政补贴;
(五)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第十条 生育保险费由用人单位按月缴纳。职工个人不缴纳生育保险费。
用人单位按照不超过本单位上月职工工资总额1%的比例缴纳生育保险费，具体缴费比例由统筹地区社会保险行政部门根据当地实际情况测算后提出，经统筹地区人民政府批准后实施，并报省社会保险行政部门备案。
用人单位上月职工工资总额超过所在地级以上市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照所在地级以上市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算。
用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算。
第十一条 生育保险基金应当存入社会保障基金财政专户并实行预算管理，单独建账，分账核算，专款专用，不得挪作他用。
存入银行的生育保险基金参照城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。
第三章 生育保险待遇
第十二条 用人单位已经按时足额缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
第十三条 职工享受的生育医疗费用包括下列各项：
(一)生育的医疗费用，即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。
(二)计划生育的医疗费用，包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。
(三)法律、法规、规章规定的其他项目费用。
职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，参照职工所在统筹地区城镇居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。
从生育保险基金中支付生育医疗费用，应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。不属于生育保险基金支付范围的生育医疗费用，按照规定纳入基本医疗保险基金支付范围。
第十四条 下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：
(一)因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;
(二)应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;【广州市职工生育保险实施办法,2016】
(三)应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;
(四)在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;
(五)法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。【广州市职工生育保险实施办法,2016】
第十五条 职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。
用人单位上年度职工月平均工资，按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。【广州市职工生育保险实施办法,2016】
第十六条 职工享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：
(一)女职工生育享受产假：顺产的，98天;难产的，增加30天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天;怀孕未满4个月流产的，15天;怀孕满4个月流产的，42天。
(二)享受计划生育手术休假：取出宫内节育器的，1天;放置宫内节育器的，2天;施行输卵管结扎的，21天;施行输精管结扎的，7天;施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。
不符合前款规定的假期期间，包括职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间，由用人单位按照规定发放工资，职工不享受生育津贴。
统筹地区规定增加生育津贴计发项目及期限的，从其规定。
第十七条 职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，再由社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。有条件的统筹地区可以由社会保险经办机构委托金融机构将生育津贴直接发放给职工。
职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工;生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。
职工依法享受的生育津贴，按规定免征个人所得税。
本条所称职工原工资标准，是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资。职工依法享受假期前参加工作未满12个月的，按其实际参加工作的月份数计算。 第十八条 职工失业前已参加生育保险的，其在领取失业保险金期间发生符合本规定的生育医疗费用，从生育保险基金中支付。
第十九条 职工达到法定退休年龄后发生符合本规定的生育医疗费用，从生育保险基金中支付。
第二十条 职工未就业配偶已享受城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的生育待遇或者本规定第十八条规定的待遇的，不再享受生育医疗费用待遇。
市生育保险新政本月1日起开始实行
生育保险就医确认 可找定点医院搞掂
生育保险的就医凭证，在首诊医院就能办理，怀孕12周开始就能享受生育保险提供的产检保障……《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》(以下简称《办法》)10月1日起开始实行，相关的生育保险参保人待遇标准也有了新的变化。那10月1日以后参保人员如何享受生育保险医疗待遇?近日，市医疗保障局发布相关指引进行详细解读。
门槛降低 不再受“缴费满1年”的限制
《办法》规定：用人单位已为其全部职工参加本市生育保险，并按时足额缴纳生育保险费的(不受缴费满1年的限制)，其参保职工按规定享受相应的生育保险待遇。一是缴纳生育保险费不满1年的参保人，可在其累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用，限额支付标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的80%。二是对未办理就医确认手续或未按规定就医的，用人单位或参保人可凭相关资料向社会保险经办机构申请一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构定额结算标准的60%。
参保男职工未就业配偶等人群也能享受
享受人员范围也有所扩大，新增以下三类人群可享受生育保险医疗待遇：
一是参保男职工未就业配偶;
二是在领取失业保险金期间按规定享受本市生育保险医疗待遇的职工;
三是在本市领取养老金的退休人员发生的符合规定的生育医疗费用者。
同时，《办法》还明确了在本市用人单位合法就业并按规定参加本市生育保险的外国(境)籍人员如何享受生育保险待遇。
就医确认 不用再找医疗保障经办机构了
以往生育保险就医凭证(生育保险卡)必须经过人社局审批，这往往需要耗费一周以上的时间。据介绍，自10月1日起，广州生育保险就医确认，统一前移至生育保险定点医院。
据悉，生育保险参保人在本市生育保险定点医院产检及分娩或者计划内终止妊娠，可直接在其选定的生育保险定点医院办理就医确认手续，由医院直接通过系统申办。医疗保障经办机构在一个工作日内做出审核结果，由医院为参保人打印《广州市职工生育保险就医确认回执》(简称《确认回执》)并贴上参保人本人照片，同时盖上医院业务章。此《确认回执》为参保人生育就医的凭证，参保人无需再专程到医疗保障经办机构办理。
注意：在异地产检和(或)分娩的，以及参保男职工未就业配偶的生育就医确认办理，还是需要到医疗保障经办机构办理。另外，需变更生育保险选定医院的也需到医疗保障经办机构办理。
怀孕满12周后即可办手续享受相应待遇
产检由妊娠满16周起提前至满12周，也就是说，女职工怀孕满12周后即可到定点医院办理就医确认享受相应的生育医疗待遇(原为妊娠后16周)。同时，更加明确和细化了产检的常规项目和备选项目，并确立了可由医疗学者根据产科医疗常规和产妇的实际情况确定产检项目、产检次数的机制，避免了生硬规定，既可满足“人性化”实际需求，又合理利用医疗资源。
(1)申报登记岗受理定点医疗机构报送的医疗费用申报资料，确认申报资料的真实、准确和有效性。填写《医疗费用申报交接单》一式两份，经申报、接收双方签字后，一份留存，另一份交定点医疗机构。
(2)依据定点医疗机构提交的申报资料，查对信息系统上传的数据信息，在规定的时间内完成初审。
定点医疗机构在申报时需提供《乌鲁木齐市生育保险医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险产前产后检查费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险门诊医疗费用申报汇总单》《乌鲁木齐市生育保险住院医疗费用申报汇总单》、《乌鲁木齐市生育保险并发症住院费用申报单》。
申报资料包括：①生育住院：出生医学证明复印件、出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据、生育出院结算单(加盖医院专用章)。
②生育门诊：医院门诊统一票据原件、医院门诊统一票据对应明细、生育门诊结算单(加盖医院专用章)。
③生育并发症：出院证明书或诊断证明书原件、住院费用结算统一票据原件、住院费用清单、住院病历。
(3)对申报资料进行分类登记，将申报材料交待遇审核岗审核。
2.费用审核(1)生育审核岗依据定点医疗机构申报的资料，认真核对社保系统内医疗机构住院及门诊上传信息;严格按照《自治区基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录》范围及标准审核参保人员就医的医疗费用、住院天数、费用明细等数据信息。审核无异议的，建立对应的医疗费用支付审核帐;对审核存在疑义的，提交科室讨论或书面告知稽查审计科协助实地核查。
(2)经审核准予支付的费用，打印《医疗费用审核单》一式两份，由审核人签字并加盖“生育保险待遇审核章”，同时将《医疗费用审核单》及申报资料一并提交工伤、生育保险待遇复核科复核。审核未通过的及时与定点医疗机构沟通了解情况，对确属违规的费用，填写《医疗费用拒付通知书》，按拒付处理。
(3)按申报单位建立相应医疗费用审核台帐，同时做好记录。审核中要求每笔医疗费用的申报汇总金额、拒付金额、结算支付金额等数据要逐一对应。
(二)个人现金医疗费用审核对参保单位、托管单位或个人申报的住院、门诊等医疗费用，通过审查资料和查询系统内相关信息，符合初审条件的予以申报受理。对不符合现金申报条件的，应拒绝受理并告知政策规定。对不完全符合报销政策，医疗费用异常等有疑问的费用，申报后提交生育专家会议确定。符合规定的医疗费用，按报销规定及经办流程予以支付结算。
1.申报登记。申报登记岗对管理单位或申报人提交的就诊发票及对应清单、住院发票、费用清单、出院诊断证明，参保缴费、医疗备案等信息进行审查，手续齐全且符合规定的，由工伤、生育保险待遇审核科及时办理。
2.费用审核。生育审核岗对申报材料进行审核，对符合“生育目录”范围的医疗费用，建立审核帐，对有疑问的医疗费用，提交科室讨论或书面提交生育专家医疗费用会审会议确定。打印《医疗费用审核单》一式两份，由审核人签字并加盖待遇审核章，交申报登记岗登记并将《医疗费用审核单》及申报材料一并提交工伤、生育保险待遇复核科。审核未通过的，填写《医疗费用拒付通知书》，将申报材料退回管理单位、社区或个人，并说明理由，给予拒付处理。
二、生育保险待遇复核
(一)生育待遇复核受理工伤、生育保险待遇复核科对审核部门提交的生育费用证明材料进行复核，发现审核有误的费用，应将有关凭证资料退回待遇审核部门重新审核，复核内容如下：
1.参保人员申报资料是否齐全;申报是否超过期限;申报资料的个人信息与社保信息系统的个人信息是否一致。
2.查看申报的生育医疗费用与已支付的记录是否重叠;就医的医疗机构是否生育定点医疗机构;报销的生育医疗费用人员是否符合政策规定范围;特殊情况报销生育费用有无审批依据。
3.核查《生育医疗待遇审核单》，《生育保险住院医疗费用汇总表》审核人员是否签字盖章。
(二)生育医疗费用复核1.待遇复核岗依据《生育医疗费用申报交接单》、《生育保险住院医疗费用汇总表》、《生育待遇医疗审核单》及申报材料进行复核，检查生育人员基本信息、发票和诊断证明注明的生育和计划生育手术类别的真实性，确认凭证材料无误。
2.待遇复核岗复核人员在《生育待遇医疗审核单》、《生育保险住院医疗费用汇总表》上签字，建立支付计划，打印《生育待遇医疗支付计划单》一式两份，由复核人、科长签字并加盖生育保险待遇复核专用章。将支付计划单及一份待遇审核单交生育定点医疗机构办理结算手续。
3.工伤、生育保险待遇复核科在20个工作日内完成复核，生育定点医疗机构每月的20日至30日，凭《生育医疗费用申报交接单》到工伤、生育保险待遇复核科领取《生育待遇医疗支付计划单》办理财务结算业务。
(三)生育津贴待遇复核1.按照《乌鲁木齐市城镇职工生育保险待遇及费用结算有关问题的通知》(乌劳[2016]119号)的要求，每月1号到10号协助生育保险处、审核科、稽查科到街道办事处、社保分局、生育定点医疗机构对申报材料的完整性，个人生育保险待遇电子发放信息的准确性，发票和诊断证明上注明的生育和计划生育手术类别的真实性进行抽查核实。
2.根据工伤、生育保险待遇审核科提交的《生育待遇津贴批量审核单》进行交接和批量复核工作，待遇复核人员依据《生育待遇津贴批量审核单》检查生育人员基本信息、单位缴费、单位上一年度基数等信息确认无误后，复核人员在《生育待遇津贴批量复核单》上签字，建立支付计划，打印《生育待遇津贴批量支付计划单》一式两份，由复核人、科长签字并加盖生育保险待遇复核专用章。
3.将《生育待遇津贴批量支付计划单》提交基金管理科做批量发放，将支付计划单及一份待遇审核单交单位或个人留存。
(四)资料凭证交接及内审档案管理1.复核登记岗将《生育待遇支付计划单》、《生育待遇津贴批量复核单》、《生育待遇医疗审核单》及有关申报材料进行登记后，与科室档案管理员交接。
2.档案管理岗对档案材料进行内审，内审无疑义的整理装订后，按时移交档案管理科。
3.每月待遇复核岗与待遇审核岗核对生育待遇享受人数及发放金额，并与基金管理科对帐，建立《生育保险待遇支付台帐》，做好当月《生育保险金支付平衡表》。
(五)支付结算基金管理科支付结算(发放)岗依据工伤、生育待遇复核科提交的《支付计划批量汇
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