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和田地区转诊转院及异地就医人员就医备案表
办理市外转诊、异地就医、门诊特定病种、三类大病
认定等各类业务办理须知
发展城镇医疗保险异地就医，促进攀枝花市健康与养老发展
我国健康与养老服务产业（简称康养产业）市场庞大且极具发展潜力，前景看好。2013年以来，国务院先后出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发【2013】35号）、《关于促进健康服务业的若干意见》（国发【2013】40号）等一系列指导性文件，逐步形成了国家对康养养老产业的顶层设计，为健康与养老产业发展带来重大战略机遇，提供了政策利好大环境。本文对攀枝花市医疗卫生进行调查，其中重点关注城镇医疗保险异地就医。
综述，攀枝花整体医疗服务水平居四川省前列。到2014年上旬，有各级各类医疗卫生机构1044个，建成国家三级医院6所（三级甲等医院2所），疾病预发控制机构6个，卫生监督机构6个，医学本科院校1所，医疗科学研究机构2个，采供血机构1个，医学本科院校1所，有29个省级普通专科医师培训基地。全市共卫生人员10428人，人均拥有卫技人员和床位数居全国全省前列。较好的医疗条件为发展养生养老产业奠定了良好的基础
2.重点关注异地就医原因分析
2.1中国正进入老龄化社会，健康养老成为时代发展热题。
国家统计局2007年抽样调查数据中，我国65岁以上人口为10636万人，占全国总人口比重提高了0.2%。中国老龄协会提供的数据中，中国的老龄人口每年以3.2%的速度增长，是全部人口增长速度的5倍。到2020年，中国老龄人口将达2.48亿；2050年，中国老龄化人口突破4亿。现在，中国劳动力和退休人员的比例是6:1，到2030和2050之间，这个比例将减到2:1，意味着每两个成年劳动力就要赡养1个退休老人。老年人旅游、探亲、投靠子女、生病等，必然牵涉异地就医问题。而攀枝花响应国家号召，大力发展康养产业，也将涉及异地就医问题。
2.2异地就医患者个人垫付医药费负担太重
异地不能结算是当前医疗保险中急待解决的问题，它给异地就医患者带来了不可想象的经济压力。特别是重症患者，医疗费用较高，异地报销不及时，加重了患者及家属的负担，有些病人由于没有足够资金垫付医疗费而影响到病情的治疗。即便轻症患者，因地域的限制，也不可能经常回参保地核算报销医药费。故而，长期积压药费给异地就医患者造成不小经济负担。回原地报销的往返车费也从另一个角度加大了异地就医人员的经济困难。
3.研究异地就医的意义
对于我国的城镇医疗保险异地就医问题的研究，不仅是对医疗保险体系的完善，更是我国社会进步发展的重要环节，对于人民早日实现小康生活，构建社会主义和谐社会都具有划时代的意义。人类社会的不断进步，必然伴随着社会成员的流动。人力资源在最优化合理的地区得到配置，充分发挥其社会生产效率，可以大大促进我国社会主义初级阶段的现实要求。地区之间的经济，政治，文化方面的不断融合中向前发展，对于实现中华民族的伟大复兴的
中国梦具有积极的现实意义。攀枝花市发展阳光康养，处于这个政治大环境中，异地就医的研究必不可少。
因而，在人员流动，资源劳动力不断优化配置的同时，要切实解决其后顾之忧，异地就医问题即是如此。不能让异地就医衍生的问题妨碍整个社会向前发展的的步伐，妨碍本市阳光康养的发展，就要求我们探索出新的法律法规，管理模式来消除其带来的负面影响，我国各地的城镇医疗保险政策存在着或大或小的不同，人口自由流动中进行的跨区就医行为因政策差异而受到利益上的损害，对于异地就医人群来说是极不公的。对于攀枝花而言，这无疑也是牵涉其中的。
4异地就医现状
4.1异地就医的提起
异地就医的提起，其主要原因是参保人员在统筹地区外的国内其他地区发生医疗服务费用由统筹地区承担，异地就医不仅仅是医疗行为的一种新形式，它的产生是有深刻的社会根源的。我国是一个地域复杂、人口众多的大国，城市化进程是人口流动的基础，伴随着我国经济的不断发展，地域间劳动力的流动已经成为一种趋势。特别在人口老龄化不断加剧的今天以及未来几十年内，老龄人口随着子女异地安置养老同样成为大势所趋。攀枝花是作为“移民”城市，接待大量外来人员，对异地就医的要求会更高。
4.2异地就医的分类
4.2.1医疗安置就医，指城镇医疗保险参保人员因特殊原因需在非统筹区长期生活或着工作，但其医疗保险关系仍隶属原工作单位、原生活住址的统筹地区，这类人群在现居城市发生的医疗就诊行为即是异地安置就医，异地就医主要由两大类人群组成，一是老年退休工作者。他们在离退休后离开工作地而回到原籍养老生活，或由于子女在外地工作跟随子女到外地养老。另一类人群是因为单位的工作性质需派遣在职职工长期到医保非统筹区域工作，他们在异地产生的就医行为不在少数。一些因国家政策产生历史原因而在偏远地区工作，当地地理位置偏僻，就医环境差，因而大量外地员工产生的异地就医问题严重。
4.2.2医疗工作就医，一般指因工作需要，被单位派遣到非医保统筹区域，从事任务安排的在职人员。这与异地安置就医的区别是异地工作是暂时性的，但在异地工作过程中有同样的就医需求。此类人员有大型国企单位派遣到所承包地工程、项目组的工作人员，或有政府机关单位在外地设常驻办事处的工作人员，还有些因业务需要长期固定往返于两个、多个城市之间。
4.2.3医疗转诊就医，因在本医保统筹区域内医疗水平、卫生条件不高所造成，参保人员的病情较复杂、严重，需要医疗条件高、医疗环境更好的地区接受住院治疗，此类人群较为特殊，转诊标准由参保地就诊医院掌握。当就诊医院无法为患者提供必要的医疗服务，必须经本地医保的审核和批准。对于攀枝花发展阳光康养产业，以上都有涉及，故而发展医疗一地就医迫在眉睫。
4.3异地就医沿改过程
异地就医问题产生于上世纪末，截止到目前为止可以将异地就医的沿革过程分为三个阶段。1999年，原劳动和社会保障部实施颁布《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》，对城镇职工医疗保险费用不同结算方式给予不同的规范，对医保基金的支出标准做出相关规定，尤其对异地转诊转院作出了要求，要经定点医疗机构统一，并且经当地社会保险经办机构批准。异地转诊转院的医疗费用可先由参保人员或者用人单位垫付，经社会保险经办机构复核，按参保人员所在地有关规定结算。这同样表明完善城镇职工基本医疗保险的费用结算的正确态度。2007年初，国家做出名为“对异地就医管理服务专题研究”的专题报告，研究对异地就医问题中的具体问题及引申表现作出了描述性阐述，而明确对解决城镇医疗保险异地就医问题的基本思路。
5.攀枝花市城镇医疗保险异地就医问题分析
5.1存在的问题
异地就医风险大，医院监管、核实查出较难，一般参保人员在异地就医，常会被当地医疗机构视为自费病人。目前，医疗卫生体制改革起步相对迟缓，医疗机构中不规范的行为时有发生，加上缺乏对当地医保机构的有效监管，且由于诱导需要、道德风险的存在，参保人员容易受到医院提供过度医疗服务行为的损害，使相应的经济负担增加。
目前，我国对异地就医的风险防控缺乏行之有效的手段，由于在制度设计缺乏有效的监控机制，少数参保人员会利用异地就医管理的欠缺，冒名顶替，虚假票证等，甚至串通当地医疗机构、医务人员伪造病史资料，借机虚报医疗费用，谋取私利，参保地医保经办机构往往难以核查，有些即便查实其弄虚作假行为，但未触犯刑法，医保部门的处罚权限、处罚力度都难以起到应有的惩戒作用，同时，城镇基本医疗保险机构部分领导还存在职务风险。
5.2问题的成因分析
产生问题的深层原因，首先，医疗保险独有的第三方支付方式，使医院获得了垄断地位，信息不对称产生的诱导需求和道德风险导致过度医疗现象，据有关调查，医院中70%的患者被提供了过度医疗。多检查、多用药、多治疗、多收费现象普遍存在，有关专家曾指出，目前我国以药养医的制度下，医院、医生由于利益的驱动，对医保病人诱导需求相当普遍。由于医院有主导医疗消费的作用，在医疗机构获得不正当利益的同时，受损的只能是参保人员和医保部门。相反，如果医疗机构均依照医疗原则相应提供合理、价廉质优的医疗服务，社会医疗保险异地就医问题就不会那么严重。其次，参保人员自身存在问题，一方面是参保人员大多选择被动的挨宰，另一方面，也存在少数参保人员假公济私。再者，医疗保险部门，因为参保地区医保经办机构和参保人之间信息沟通渠道不畅，信息传递有滞后性，医保部门就成了异地就医管理的痛苦者。一方面既无利益可言，另一方面又鞭长莫及。由于自身的区域统筹、政策各异和区域管辖的限制，要开展有效管理监督可谓困难重重，出路就是统一思想，集中优势整合资源。从单一的省内统筹到区域间联合协作，再从区域协作和联合逐步走向更高层次，达到国家层面的统筹和管理。
6.解决医疗保险异地就医问题的对策及建议
6.1积极推行“一卡通”
实现刷卡及时付费结算、持卡结算，着重解决报销周期过长的问题，方便参保者异地就医。推行全国统一医疗保险“一卡通”或实现现有医保卡全国通用，还可搞活医保卡中的死钱，惠及异地就医患者，提高医疗保险基金使用效率。像建筑业等，人员在全国范围频繁流动，工作地点、时间均不固定。对此类从业人员，笔者认为可推行全国通用的“一卡通”，便于从业人员即时结算发生的医疗费用。
6.2对特殊人群，制定特殊异地就医政策
例如：针对建设边疆人员，建议率先实现异地就医等
6.3加强制度顶层设计，制定统一标准。
我国针对自身特点推出各种创新措施、报销标准，这些创新政策，由于报销比例、报销标准的差异，成了统一异地就医政策的障碍，不利于统一异地就医政策推广。因而，有必要进行统一顶层制度设计，自上而下力推异地就医政策，解决异地就医难题。人社保发言人李忠指出，目前人社部正在会同国家发展改革委、财政部和卫计委按照整体推进和重点突破的原则，研究分层次推进医疗保险的异地就医费用结算工作，异地就医新政策的出台，将会推动异地就医取得实质性进展。
7.结论
攀枝花市要大力发展阳光康养事业，就要积极解决异地就医问题。社会医疗保险参
保人员的异地就医和报销问题，一直是社会医疗保险管理的难题，也阻碍了攀枝花市阳光康养产业的发展。要推进攀枝花康养产业的发展，就必须解决异地就医和报销问题。而要真正解决异地医疗问题，就要积极推行“一卡通”，对特殊人群，制定特殊异地就医政策，加强制度顶层设计，制定统一标准。就必须要提高统筹层次，出台医疗保障转移、衔接和异地看病的可行方案。建立跨地区、跨省份的基本医疗转移结算办法，同时形成全国统一医疗信息网。最后，形成由全国统筹下的和国家劳动保障部指导的，协调各区域社会医疗保险异地就医协调管理制度。
参考文献：
全国人大代表李静 以定点医院现场报销解决农民工异地就医难 伊健-《中国纪检监察部》-2010
社会医疗保险异地就医问题研究 周玲琍；程显扬-《沈阳干部学刊》-2012
山东省政协委员：用标准收费来遏制过度医疗 《中国社会报》-2006
阳光与康养的牵手 陶泓霖-《攀枝花日报》-2014
异地就医费用结算年底可望发文 罗娟-《工人日报》-2014
江苏省内异地医保转诊注意事项
一、范围对象 指在江苏省内各地参保并在省内异地就医的人员：
1、长期住外地的退休人员及在外地工作、学习人员（6个月以上）
2、大重病等需要转外就医的人员。
二、申请登记 1、符合以上条件的参保人员，需填写《参保人员异地就医申请表》或《参保人员转外就医审批表》，提交至参保地经办机构；
2、参保地经办机构行审核、批准，录入申请人相关信息至医疗保险异地就医省内联网结算平台（以下简称省平台）。并将审核盖章后的《参保人员异地就医申请表》或《参保人员转外就医审批表》,交予异地就医参保人员。
三、领取异地就诊卡
1、长期驻外人员，凭本人身份证和参保地出具的《参保人员异地就医申请表》，至就医地经办机构办理和领取异地就诊卡。
2、转外就医人员，凭本人身份证（代办人员需同时出示代办人员身份证）和《参保人员转外就医审批表》，至就医地经办机构办理和领取异地就诊卡（异地就诊卡只限用于转外就医人员）。
3、就医地经办机构在审核异地就医人员提供的材料，并接收省平台提供的异地就医人员相关信息后，为患者办理异地就医人员就诊卡，并将审核办理结果及时上传至省平台。
4、上述卡的挂失、补卡事宜在就医地经办机构办理。【新疆,异地就医,转诊】
5、转外就医人员本次就医结束后，异地就诊卡自行失效。【新疆,异地就医,转诊】
6、需要转到南京就医的人员，应到江苏省医保基金管理中心（南京市察哈尔路16号）按以上规定领取异地就诊卡。
四、异地就诊卡的使用 现阶段省内各地医保转外就医卡的使用范围不尽相同，有些地区医保系统尚不支持异地就诊卡在就医地门诊刷卡挂号及结算。
1、仅限于住院使用——异地就诊卡仅限于住院费用结算使用，患者门诊挂号、结账一律自费；办理住院手续时出示异地就诊卡，以“省异地”身份住院，出院时刷卡结算医疗费用（医院通过省平台上传住院明细账单，根据当地医保中心反馈信息，与患者结算需要个人支付的医疗费用）。
2、门诊、住院均可使用——部分地区长期驻外人员就诊卡可以在门诊刷卡挂号结算，也可以用于住院刷卡结算，故挂号时请刷卡（各地医保中心办理转诊手续时告知门诊是否可以使用异地就诊卡）。
3、有些地区医保系统的设置要求“转诊、领卡后住院”，所发生的医疗费用可刷卡结算；若先到异地住院，后办转诊、领卡的，转出地信息系统则不支持刷卡结算，或要求办卡前发生的医疗费用自费结算，以后发生的医疗费用方可使用异地就诊卡结算。
20xx年在我院领导高度重视下，按照医保局安排的工作计划，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保、新农合工作取得了一定的成效，现将我院医保科工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。
为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。
二、措施得力，规章制度严
为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务，刷卡制度，以文明礼貌，优质服务，过硬技术受到病人好评。
为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。
四、工作小结
通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。20xx年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。20xx年我院农合病人人，总费用万元，发生直补款万元，大大减轻了群众看病负担。
今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：；做的比较好的医生有：
我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在20xx年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。
在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。
五、下一步工作要点
1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。
2、做好与医保局的协调工作。
3、加强对医院医务人员的医保政策宣传，定期对医务人员进行医保工作反馈。
##第2篇：医疗保险工作总结今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧紧围绕20XX年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我区20XX年医疗保险工作总结如下。
一、基本运行情况
（一）参保扩面情况
截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为xxxx人，比去年年底净增xx人，完成市下达任务（净增xx人）的xx%。其中城镇职工参保xxxx人（在职职工xxxx人，退休职工xxxx人），在职与退休人员比例降至2、4：1，城镇居民参保xxxx人（其中学生儿童xxxx人，
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