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目 录
一、首诊负责制度 ................................................................ 2
二、三级医师查房制度 ........................................................ 3
三、疑难、危重病例讨论制度 ............................................. 6
四、会诊制度 ....................................................................... 6
五、危重患者抢救制度 ........................................................ 9
六、手术分级管理制度 ...................................................... 12
七、术前讨论制度 .............................................................. 18
八、手术安全核查制度 ...................................................... 20
九、查对制度 ..................................................................... 22
十、死亡病例讨论制度 ...................................................... 31
十一、病历书写基本规范与管理制度 ................................ 31
十二、值班与交接班制度 ................................................... 31
十三、新医疗技术准入制度 ............................................... 33
十四、临床用血审核制度 ................................................... 39
十五、分级护理制度 .......................................................... 41
十六、危急值报告制度 ...................................................... 44
十七、抗菌药物分级管理制度 ........................................... 53
十八、信息安全管理制度 ................................................... 53
一、首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相
应的处理并及时做病历记录。。
八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。
九、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。
十一、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。
十二、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。
二、三级医师查房制度
一、科主任、主任医师（含副主任医师）
每周查房1～2次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院
患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病厉的书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二、主治医师
每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师
查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。
四、对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时及时请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。
五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像
学资料等各项检查、检验报告及所需的检查器材。经治住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。
六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。
七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。
八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。
九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
十八项医疗核心制度
目录
首诊负责制度 ............................................ 2
三级医师查房制度 ........................................ 3
会诊制度 ................................................ 5
分级护理制度 ............................................ 7
值班及交接班制度 ........................................ 9
疑难病例讨论制度 ....................................... 11
危重患者抢救制度 ....................................... 12
术前讨论制度 ........................................... 13
死亡病例讨论制度 ....................................... 14
查对制度 ............................................... 15
手术安全核查制度 ....................................... 16
手术分级管理制度 ....................................... 18
新技术准入制度 ......................................... 19
临床“危急值”报告制度 .................................. 20
医疗机构病历管理规定（2013年版） ....................... 23
抗菌药物分级管理制度 ................................... 27
临床用血审核制度 ....................................... 32
医院信息安全管理制度 ................................... 33
首诊负责制度
1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
3.对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。
4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。
5.对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。
6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。
7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。
8.首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。
3.住院医师查房：
3.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。
3.2对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。
3.3重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。
3.4核查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。
3.5对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。
3.6主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。
4.主治医师查房：
4.1每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。
4.2对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。
4.3听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。
4.4核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。
4.5认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。
5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房
5.1每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查房。
5.2重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。
5.3决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。
5.4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。
5.5决定患者出院或转院等。
会诊制度
医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。
1.急会诊:可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。
2.科内会诊：原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例 等进行全科会诊讨论。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见，提高科室人员业务水平的目的。
3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主管医师提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后送交被邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊；会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。
4.全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。
全院会诊由科室主任提出，报医院医疗管理部门同意后举行。
会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医疗服务管理部门，由其通知有相关科室人员参加。
会诊由医院医疗管理部门或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或管理部门领导原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
5.院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有相关规定执行。
6.全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由副院长主持，参加人员为医院医疗质量控制与医疗服务管理委员会成员和相关科室人员。
目 录
一、 首诊负责制度 ......................................................................................... 1
二、病历书写规范与病案管理制度 .............................................................. 1
三、三级医师查房制度 ................................................................................... 2
四、医师值班与交接班制度........................................................................... 3
五、死亡病例讨论制度 ................................................................................... 4
六、术前讨论制度 ........................................................................................... 4
七、会诊制度 ................................................................................................... 5【2016年医疗核心制度】
八、疑难病例讨论制度 ................................................................................... 6
九、危重病员抢救制度 ................................................................................... 6
十、查对制度 ................................................................................................... 7
十一、 分级护理制度 ..................................................................................... 9
十二、手术安全核查制度 ............................................................................. 13
十三、手术分级管理制度 ............................................................................. 14
十四、危急值报告制度 ................................................................................. 16
十五、抗菌药物分级管理制度..................................................................... 19
十六、临床用血申请、分级审批管理制度 ................................................ 20
一、 首诊负责制度
1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢
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