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篇一：居民死亡医学证明书原版格式
居民
死亡医学证明书
篇二：死亡证明模板
死
亡 证 明（存根）
兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址 ，身份证号
码 ，于 年 月 日死亡注销户口。
特此证明
承办人：
派出所（盖章）
年月
------------------（ 年） 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注
销户口。
特此证明
年月
篇三：《居民死亡医学证明书》格式
居民
死亡医学证明书
第一联
出证
单
位
保存居民死亡医学
证明书【死亡证明样本】
居民死亡医学证明书
第二联出
证单
位定
期
送县
区疾
控
中
心，
由疾控中心保
存居民死亡医学证
明书
附件2： 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡
（与居民死亡医学
证明书同时填写）
姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市
填卡单位 填卡人 日期
5
篇四：居民死亡证明书
居民死亡医学证明书
第一联 出证单位
书
第三联
居民死亡医学证明书
第二联出证单位定期送县区疾控中心，由疾控中心保存第 四 联
殡 葬 管 理 部 门 保 存
居民死亡医学证明书
篇五：居民死亡医学证明书[1]
死亡医学证明书
第一联：填写单位存根
证明书存根 编号no0542101
第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门
区(县) 保 存 居民死亡医学证明户籍管理部门保存 居民居 民 死 亡 医学
居民死亡医学证明书
编号 no054101【死亡证明样本】
以下内容必须用正
楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民政局印发
（以下由统计人员填写）
根本死亡原因： icd编码： 统计分类号： 损伤中毒的外部原因： b 编码： 统
计分类号：
第三联：派出所存根
居民死亡医学证明书
居民死亡医学证明书
编号：no0542101
调 查 记 录
第四联：殡仪馆存根
填写说明
1、 主要职业及工
种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、学生、军人、服务行
业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 2、 常住户口地址：应按户
口簿上登记的地址填写完整、包括住处的具体门牌号码。 3、 实足年龄：按照周岁填写。如
为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。
4、 致死的主要疾
病诊断可分两部分报告：在第i部分（a）中填写最后造成死亡的哪个疾病【死亡证明样本】
诊断或损伤、中毒
的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循环衰竭等情况）；（b）中填写
引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、
跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第ii部分中填写那
些与第i部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。 5、 疾病的最高诊断单位：一般指死
前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第i部分（a）
中报告的疾病的最
高一级诊断单位。如：省级（市）医院包括相当于省级及以上的各类医院、其他依次类推。
死 亡 证 明（存根）
兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址 ，身份证号码 ，于 年 月 日死亡注销户口。
特此证明
承办人：
月日
------------------（ 年） 公 所户字 号------------------
死 亡 证 明
兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址，身份证号码，于 年 月 日死亡注销户口。
特此证明
派出所（盖章）
死 亡 证 明（存根） 兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址 ，身份
证号码 ，于 年 月 日死亡注销户口。 特此证明
承办人：
派出所（盖章）
年月
------------------（ 年） 公 所户字 号------------------ 死 亡 证 明 兹有原本辖区居民 ，性别 ，住址，身份证号码，于 年 月 日死
亡注销户口。
特此证明 年月篇三：死亡证明格式 死亡证明 本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死
亡。
特此证明 南湖社区
2012年 10 月9日篇四：死亡证明格式 领取企业退休人员死亡待遇关系人证明书 古南社保所：
兹有＿＿＿居死者姓名＿＿＿＿＿ 身份证号码 ＿＿＿＿＿＿＿＿ 配偶姓名＿＿＿
＿＿＿是否健在＿＿＿＿＿，共有子女＿＿＿＿个，子女情况如下： 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿
＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿
＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿
＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）
＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓
名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份
证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿
＿＿＿＿＿签字（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿＿身份证号码＿＿＿＿＿＿＿＿＿签字
（盖手印）＿＿＿＿＿＿ 备注 1、所有子女均需提供本人身份证原件和复印件一张；
2、因特殊情况，继承人不能全部前来办理死亡待遇领取手续，特委托____________ 领
取死亡待遇。
拜城县人民医院居民死亡医学证明（推断）书
__新疆__省(自治区、直辖市)__阿克苏_市(地区、州、盟)__拜城县__县(区、旗) 行政区划代码：652926 编号：457982075 住院号：
居民死亡医学证明书
死亡证明格式死亡证明在医院一般都有现成的表格。但如果说让自己现写，可以把这些内容写进去：一、死者的姓名;性别;年龄;家庭住址。二、死亡的原因。三、死亡的地点。四、死亡的时间。五、证明人。六、年月日。
死亡证明(即居民死亡医学证明书)是指：死于医疗卫生单位的，凭《死亡医学证明》;对公民正常死亡无法取得医院出具的死亡证明的，凭居(村)委会或卫生站(所)出具的证明;非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，凭公安司-法-部门出具的死亡证明;已经火化的，凭殡葬部门出具的火化证明。
公民死亡，城市在葬前、农村在一个月以内，由户主、亲属、抚养人或者邻居持死者死亡证明、居民户口簿及死者的居民身份证向户口登记机关申报死亡登记，注销户口。
公民在暂住地死亡的，暂住地户口登记机关根据死者暂住地的户主、旅店管理人或者户内其他人员的申报，将死者的姓名和死亡的地点、时间、原因等及时通知死者常住地户口登记机关，由死者常住地户口登记机关办理死亡登记，注销户口。
办理公民死亡注销手续时，缴销死者的居民身份证;单身独户的，还应收缴居民户口簿 我在网上找到的。希望能对你有所帮助>.<``
甲、本证明应于死亡发生后即由医院(诊所)之医师或由行政、司法等机关之相验人员依式填列。
乙、如属行政或司法相验者?栏以下之证明改由该等机关及相验人员负责签名盖章。 丙、填写数字请一律以中文大写为之，以符规定(尤其出生年月日及死亡年月日)。 盯填写时请注意各栏间之关系。
戊、本证明书之各栏填写方式如下：
(一)、栏填写死亡者之姓名。
(二)、栏填写死亡者之性别，如为男即在 后之□内加√，余类推。
(三)、栏填写死亡者之国民身分证之统一号码。
(四)、栏填记死亡者之户籍所在地之详细地址。
(五)、栏填记死亡者出生之年月日并就??两栏计算出满若干岁填于最后( )内。
(六)、栏填记死亡者之死亡详细时间。
(七)、栏填记死亡者死亡之详细地点及在何场所死亡，如为医院即在 后之□内加√，余类推。
(八)、栏填记死亡者死亡之种类，如病死或自然死即在 后之□内加√，余类推。
(九)、栏填记死亡者之详细工作情形 栏填写在何处(如某机关、学校、公司行号、工厂、田园、林地 … 等名称)并填出办理何种行业(如税务、卫生、行政、买卖商品、种植稻麦制造机械 … 等) 填写何种工作及职务(如业务经理、科长、打字员、会计员、售货员、打铁工、纺织机械操作工 … 等)之详细名称。
(十)、栏填记死亡者之婚姻状况，如为未婚者即在 后之□内加√，余类推。
(十一)、请参阅1975年审订之国际疾病伤害及死因分类表所订详细分类表(医师用)填列死亡原因。并请注意病因发生之先后关系及发病至死亡之概略期间如伤害致死者请填写其引起伤害之外因。
己、本证明书填具者请填具证书字号及医院(诊所)名称及开业执照字号等。
庚、本证明书之注号栏由卫生单位人员依据死因统计作业手册之规定填写。
注意事项：请携此证明于死亡事件发生或确定后三十日内向户政事务所办理死亡登记。 １．格式死亡公证书
()××字第××号
根据××××(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明×××，男(或者女)，于×年×月×日在××××(地点)因××(死亡原因)死亡。
中华人民共和国××市(县)公证处
公证员：×××(签名)
×年×月×日
２．说明
死亡与出生一样，也是很重要的法律事实，也能引起一系列的法律关系的发生、变更和消灭。而死亡最重要的是死亡日期。死亡公证就是公证机关对公民死亡这个法律事实所进行的证明。办理死亡公证应注意的事项有：
(1)申请人应向其住所地或者出生地的公证机关申请办理公证。
(2)申请人应提交下列文件或者资料：①申请人的身份证明;②申请人与死者关系的证明;③死亡者的死亡证明，包括医院出具的证明和户籍管理机关注销户口的证明等。
死亡证明
兹有我居委会常住居民 性别 证号码为 ，户籍地址 ，现住地址 ，死者家属自报于 2016 年 11月 2日因 年老多病（死因分类：疾病、年老、其他原因）在 自家 死亡，家属对死因无异议，请协助办理死亡登记手续。
特此证明。
证明人签名： 出证单位盖章：
2016年11 月 8 日
本文来源：http://www.gbppp.com/fw/511576/
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