【www.gbppp.com--实习报告】
某院医疗质量
自查报告及整改措施
2012年下半年市医疗质量专家组对我院的医疗质量与服务进行检查评估，针对我院在检查中存在的问题、缺陷，院班子及职能科室召开专题会议，认真学习《医院核心质量考核评价标准》，对我院存在的问题进行梳理，专门成立医院医疗质量与服务整改领导小组、落实分管领导、责任科室及责任人，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）医疗质量、安全管理体系
根据《成都市医疗核心质量考核标准》并结合我院实际情况制定了医疗质量及安全考核标准，修订了各项医疗管理制度、职责。职能部门按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以书面形式反馈到各科室并签署整改意见，以此促进医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）医疗质量和医疗安全教育
医院每年安排专项医疗质量及医疗安全会议，对全员进行质量及安全教育，并与各科室签订目标责任书，实行院科两级负责制。每季度召开医疗质量及医疗安全研讨会，针对性的分析检
查中发现的问题和安全隐患，找出核心问题并提出切实可行的整改措施。
（三）三基及继续教育
医院制定了三基及继续教育的有关制度及培训计划，按照计划要求各科室每月进行三基及继续教育培训，每季度考核一次。医务科、护理部每年一次全院性的三基及实践技能考核，并将考核结果记入个人档案。
（四）防范医疗事故
医院加强医疗质量及医疗安全的同时，制定了防范医疗事故（纠纷）的制度、办法，并成立了医疗事故（纠纷）应急工作领导小组，完善有关处置预案，创建了医患纠纷调解室。
（五）护理管理方面
（1）护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（六）、医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。根据医院实际情况由护理部主任担任医院感染科科长。
（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、2012年检查存在问题：
（一）医院服务功能不完善
医院未设立专门医患沟通办公室，未公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式；未为患者就医提供医院就医建筑平面图；由于医院门诊布局不合理，无专门的候诊区、挂号收费共用3个窗口，未开展预约和分层挂号，西药房取药窗口设在过道。危急值相关文件执行过程中存在登记不规范、不及时，存在潜在的医疗隐患。
（二）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中。新技术准入过程中存在医务科不知情，无立项、论证及审批等文件及档案。未建立诊疗技术资格许可考评组织及考评标准。临床路径工作开展流于形式。
（三）安全用药和抗菌药物使用存在不少问题
未开展处方点评，人员未配备。未健全细菌耐药情况分析与对策报告。未实行抗菌药物计算机处方权限与用药时限管理等方面需要进一步建立及健全规章制度。抗菌药物的应用仍存在不合理的想象：个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（四）住院病历书写中还存在的问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，存在应付现象。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
3、在病历中存在知情同意及授权委托等医疗文书缺失。
4、检查过程中提出医院手术病历缺肝功、肾功、乙肝、艾滋、梅毒等检查项目
（五）急诊与重症管理不到位，未设置相对独立的急诊科和功能设施齐备的急诊抢救室；麻醉管理中缺疑难病例讨论登记本，未配备全身麻醉后复苏室。
（六）护理质量安全管理不到位，“优质护理示范工程”尚未正式启动; 护理人员数和床位数配比未达到要求; 部分护理人员对本科室护理制度和操作流程掌握不够全面。
（七）限于医院条件，医院无病理科及细菌室，虽委托成都军区总医院进行，但未签订正式合同。
三、2013年上半年采取措施：
（一）增加便民措施改善医院服务条件。
1、设立医患纠纷专门投诉接待室，由医务科、护理部、院办负责，每季度召开一次专题医疗纠纷投诉事件讨论会并做好记录。并设立了院领导接待室，每周四为院领导接待日。
2、测绘医院建筑平面图,在2013年3月底前门诊、住院部各楼层提供建筑平，补充完善服务标识，方便患者就医。
2014年第1季度医疗质量检查情况通报
根据医务科医疗质量检查结果，现将第一季度医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报回医务科。
一、全院各临床科普遍存在的问题
1、 知情同意书家属签字，但缺少“患者委托书”。有民事行为能力人员签字应当为本人或“委托人”。【医疗检查,】
2、医患沟通记录未及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目不全；
3、医师交班本填写项目不全；
4、首次病程记录缺乏详细鉴别诊断内容；有的病历查体、专科情况过于简单；病历复制、粘贴出现错误。
5、三级医师查房制度落实的不好，三级查房内容过于形式化。
7、病历不能及时完成，有的上级医师未审核签字。
8、合理用药存在缺陷，有的存在无指征用药。
9、门诊处方存在项目登记不全；注射药物与口服药物未分开开具；重复用药等。
二、问题分析
从检查情况看，存在问题较多的科室最主要的原因医务人员对落实医疗核心制度认识还不到位；客观原因是科室医
务人员少病人多，工作量大。
三、整改措施
1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。
2、交接班内容应该有病情变化、治疗措施、措施完成情况及交接注意事项等；
3、各级医师要严格履行职责并承担相应责任。
4、对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。
医院质量检查情况
通 报
各科室：
为全面加强医院医疗质量管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，医务科于2014年11月27日下午对各科室医疗质量工作进行了督导检查，现将检查情况通报如下：
一、检查标准
按照《医疗质量检查考核标准及评分表》进行检查。对各辅检科室、功能科等科室进行了质量检查，检查内容包括科室管理、医疗质量与安全、医疗文书、服务质量等。
二、存在问题
1、2014年11月公共卫生科在xxx院长带领下对各科传染病上报情况进行了督导检查，放射科、CT室、皮肤科门诊病房、小儿科门诊病房、内一科门诊病房均没发现迟报漏报现象，本月收到传染病报告卡：乙类X例（肺结核X例）、丙类X例（腮腺炎X例）、其它X例，共计X例。
2、在各辅检科室抽查辅检申请单中发现：X线、CT
、MRI、B超、心电图、胃镜等申请单中病史、诊断、申请检查部位无书写或书写不完整，内科、门诊完成较好，外科差。
3、现架病历进行督导检查通报如下：
五外科：
二外科：
另：二内、三内、儿科、三外、XXXXX科室病历完善较好。
住院号：0214536 患者姓名：张茂玲
① 病史陈述者应详细（子女），无病情陈述者签名时间。 ② 病案首页、主治医师、质控医师均未签名。 ① XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
三、整改措施
1、持续改进措施及时填写，质控员及时督导完善归档病历。 2、认真学习对照《医疗文书书写规范》完成现架病历。 3、下周四检查发现本周检查有这次没完成的病历对照院内规章制度处罚。
希望各科室针对存在的问题对号入座，认真整改，医务科将定期检查及不定期抽查，对整改不到位的科室及个人给予通报、处罚。
2014年11月27日
医疗质量检查分析、总结、反馈
为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：
一、存在的问题：
1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。
4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。
5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。
二、整改措施
1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。
医务科 2014年11月16日
医疗质量检查分析、总结、反馈
为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下：
一、存在的问题：
1、电子处方书写不规范。不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情况等，如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况。
2、抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。
3、医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签名。如病情谈话记录不及时，委托书没有患者或家属签字等。
二、整改措施：
1、严格按照《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”
三合理规范。
2、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级使用。
3、及时书写各类谈话记录并能认真记录和签名。
医务科 2014年12月23日
医疗质量检查分析、总结、反馈
一、存在的问题：
1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。
2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院天数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。
3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。
二、整改措施：
1、 严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。【医疗检查,】
2、加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不
医疗质量检查表
时间： 科别：
一、管理组：255分
1
2
3
4
5
xx院医疗质量检查情况记录单
检查日期：
检查科室： 临床（门诊、病房）
检查内容：
临床：门诊病历、处方、门诊登记、病案质量、医生交接班记录、抢救记录、核心制度、各种记录本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。其他 。
检查中存在问题：
1．
2．
3．
4．【医疗检查,】
5．
被查科室签名：
检查人签名：
xx卫生院
xx卫生院医疗质量检查情况记录单
检查日期：
检查科室： 护 理
检查内容：
病案质量、护士长日志、各种护理文书、交接班本、差错事故登记本、入院宣教记录、业务学习记录、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他 。
检查中存在问题：
1．
2．
3．
4．
5．
被查科室签名：
检查人签名：
xx中心卫生院
检查日期： 检查科室：特检科（放射科、B超室、心电图室） 检查内容：
科主任台帐、检查登记本、报告审签制度、仪器维护记录、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他 。
检查中存在问题：
1．
2．
3．
4．
5．
被查科室签名：
检查人签名：
xx中心卫生院
检查日期：
检查科室： 检验科
检查内容：
科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他
检查中存在问题：
1．
2．
3．
4．
5．
被查科室签名：
检查人签名：
xx中心卫生院
检查日期：
检查科室： 药剂科
检查内容：
科主任台帐、处方划价准确率、差错事故登记本、毒麻药品管理与使用、药品入出库单、效期药品登记本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他
检查中存在问题：
1．
2．
3．
4．
5．
被查科室签名：
检查人签名：
xx中心卫生院
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