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第一章 医院感染预防与控制制度
第一节 医院感染管理委员会工作制度
一、医院感染管理委员会在主任领导下开展工作，履行医院感染管理委员会职责。
二、医院感染管理委员会会议每季度召开一次，由（医院）感染委员会主任或副主任主持，全体委
员参加，研究、协调和解决医院感染管理工作方面的重大事项，遇重大感染或紧急问题随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。
三、医院感染管理委员会会议由秘书负责召集、准备资料、会议记录、整理资料和存档。
四、委员会决议和决定报分管院长同意后生效。
五、医院感染管理委员会常设机构在医院感染管理部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常
工作。
第二节 医院感染管理部工作制度
一、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
二、负责拟定医院感染管理工作计划和医院感染管理相关工作制度，提交医院感染管理委员会审定
后，组织实施，督促执行。
三、开展医院感染目标性监测，定期开展医院感染现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地监测医
院感染重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
四、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。
五、每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。
六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染管理各项工作，发现问题及时解决。
七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织
人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。
八、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的准入、储存、使用及使用后的处理进行监督。
九、开展多重耐药菌监测，并将监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离措施等方
面提出指导性意见。
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十、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的感染管理观念，提高感染防控水平；
加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。
十一、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、
检查、指导。
十二、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。
第三节 医院感染管理小组工作制度
一、 临床科室医院感染管理小组在组长的领导下工作。
二、 临床科室医院感染管理小组应认真履行职责，完成科内的感染管理工作计划，并及时做好总结。
三、 医院感染管理小组至少每月组织科内人员进行医院感染知识培训一次。
四、 每月进行医院感染管理质量讨论分析活动，针对医院感染指标、消毒灭菌效果监测结果、抗菌
药物使用、手卫生执行率、职业暴露以及上级检查反馈等情况，查找原因，提出整改措施，并持续改进。
五、 发现医院感染管理问题，及时向医院感染管理部汇报。
六、 认真记录临床医院感染管理小组工作手册，并妥善保管相应资料3-5年。
第四节 医院感染培训制度
一、 医院感染管理部每年年初必须制定各级各类人员的医院感染管理年度培训计划，并按培训计
划，采取多种形式对全院职工进行医院感染政策法规、手卫生、多重耐药菌管理、消毒隔离、医疗废物处理和职业防护等相关知识与技能的培训和考试。
二、 对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少于3学时。对工勤人员进行基础卫生学、医疗
废物管理和消毒隔离知识培训，每年至少2次。
三、 感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研
讨会，不断进行知识更新。
四、 临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染
发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
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五、 感染管理部与科教部、护理部联合开展医院感染三基培训与考核。
六、 感染管理部每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核，及时发现问题，针对薄
弱环节再进行有针对性的培训。
七、 积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投
稿，加强与国内外的学术交流。
第五节 医院感染质量督查与考评制度
一、 院级质量控制检查：
由医务部牵头、院长领队，各职能部门及科室负责人包括感染管理部人员定期、不定期下
科室进行质量检查，重点检查医疗、护理、感染管理、药剂、医保等各方面卫生法律法规、规章制度和规范执行情况、病历质量情况、设备使用及完好状况、安全隐患、消毒隔离、“三基”能力和“三严”作风贯彻等情况。将定期质量查房，突击性检查、节假日查房和夜查房相结合，督促质量管理工作。
二、感管部督查：
感管部根据医院感染管理计划及相关制度，制定切实可行的质量标准、检查方法、扣分细
则等，每季度对各科室进行全方位的感染管理质量考核，提出质量问题，落实改进措施，不断提高感染管理质量。
每月由感染管理部根据计划确定检查内容，确立检查重点，对感染管理质量进行监督检查、考核、评价，当面指出存在问题及不足之处、建议改进措施等。检查完毕，感管部将检查结果原始表汇总成电子表格，采用百分制法记录考核结果，于次月初电子版反馈给各相关科室。要求相关科室在一周内分析原因，提出整改措施。
三、科室质控检查：
各临床科室感染管理小组应每周对本科室感染管理质量工作进行自查，及时纠正问题，现
场反馈或利用晨会、科会等形式反馈质量检查存在问题、改进措施等。临床科室感染管理小组每月活动一次，对自查问题和上级检查反馈的问题，认真分析原因，提出整改措施，及时复查和评估持续改进效果，并做好记录。
四、感染管理质量管理奖惩措施【医院感染管理办法,2015】
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3【医院感染管理办法,2015】
建立严格的督查考评制度，每季度感染管理质量考核结果将列入科室绩效考核，奖优罚劣，
强化责任制管理，重点解决有章不循等问题，使感染管理工作步入制度化、规范化轨道。
（一）奖励
医院感染管理工作认真，各项医院感染控制措施落实到位，完成下列医院感染管理工作要
求的，根据医院具体考核规定给予精神及物质奖励，年底进行全院各科室医院感染管理质量工作评比。
1、认真执行医院感染管理工作制度，严格按规范进行操作，全年医院感染病例报告及时、准
确，无漏报。
2、全年医院感染率较低，无清洁手术部位感染。
3、监测护士和监控医师每月记录各种感染管理登记本，监测项目齐全、合格、有效。
4、积极配合感染管理部开展医院感染控制、监测以及培训考核。
5、医院感染管理小组每月召开一次会议，组织学习医院感染相关知识，研究本科室消毒隔离、
医院感染监测控制、手卫生、医疗废物管理及抗菌药物合理使用等工作，有记录。
6、对感染管理质量检查反馈的问题，认真查找原因，积极整改，持续改进有实效。
7、积极参加医院感染管理知识培训，考试考核成绩优秀的，给予个人行为考核奖励。
8、荣获医院、上级卫生行政主管部门、新闻媒体的医院感染管理相关奖励获表彰的个人或集
体。
（二）罚则
医院感染管理出现下列问题，根据医院相关考核规定给予考核或经济处罚。
1、医院感染病例未能及时报告医院感染管理部，迟报、漏报。
2、未及时完成医院感染管理相关工作计划，或违反相关规定要求。
3、感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染暴发又未及时上报，未采取有效措
施，造成不良后果的。
4、上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响。
5、感染管理部质量检查不改进、屡教不改，或者弄虚作假，科室考核分扣1分。
6、医院感染培训考核不合格如未及时参加培训、三基考试成绩低于80分等，按相关规定进
行个人行为考核。
附：感染管理质量督查项目和人员安排表：
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第六节 医院感染病例监测与报告制度
一、临床科室感染管理小组及床位医生必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物
检测。明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理部，并且认真及时填写感染病例登记表，报医院感染管理部。确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
三、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，作进一步的检查、分析及讨论，能确定的按本
制度第二条的规定进行报告。
四、医院感染管理部对上报病例进行核实，并及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控
制措施。
五、感染管理部根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。
六、 感染管理部及部分临床监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查，以掌握我院医院感染
发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
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医
院
感
染
制
度
汇
编
医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会成员要熟悉主要职责，按时参加会议，尽职尽责。
2、感染控制委员会成员要经常深入科室，尤其重点科室，专职人员每月1次，检
查医院感染管理情况，征求意见和提出改进措施。
3、掌握每季度医院感染的监测动态、分析监测情况，找出问题，查明原因，提出
改进方法。
4、定期检查医院感染有关规章制度贯彻落实情况，并及时做好总结、评价、反馈
等工作。
5、医院感染管理委员会，每半年召开一次会议，通报医院感染管理工作情况，解
决工作中的问题，必要时随时召开。
感染管理科工作制度
1、在医院感染管理委员会的领导下，负责医院感染管理工作，拟定医院感染管理
工作的计划和目标。
2、对医院各类人员进行医院感染知识培训，建立医院感染管理的在职培训制度，
定期对医院各类人员进行预防医院感染知识的培训。
3、 制定医院感染管理委员会的工作制度，定期向医院感染管理委员会汇报感染监
测情况，负责医院感染管理委员会会议的资料及其议题准备工作，待讨论决定后贯彻实行。对医院有关感染的资料进行汇总、分析、统计医院感染发病率及其它情况，并定期向委员会和有关部门报告。
4、制定医院感染管理计划，并具体组织实施，检查督促计划执行情况，执行各项
监测制度。制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期检查。
5、指导和参与检查各科室的消毒与隔离措施的落实，负责环境卫生学监测。
6、参与医院内消毒剂和抗菌药物的使用管理。
7、定期了解病区情况，协助科室制定感染控制措施。
8、协调各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询等。
9、当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制定措施。
10、各病区发现医院感染病例后，兼职感染监控人员协助住院医师，填写医院感染
登记调查表，及时报告医院感染专职人员，由专职人员复核确定。感染率过高或漏报率高的应查明原因。
11、执行各项监测制度，定期监测分析，每月向院领导及各科室颁布医院感染发病
情况,参与医院消毒剂和抗菌药物的使用管理工作。
12、控制医院感染发病率，提高医疗质量，严格隔离消毒，使全院平均医院感染发
病率低于10%, 漏报率低于10%。
13、除定期定点监测外，对重点部门进行环境微生物学监测及消毒灭菌物品的监测,
各项细菌总数不得超过标准要求。
14、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治
法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。
15、建立健全医院感染管理组织,配合专 ( 兼 ) 职人员，认真履行职责。
16、对医务人员的消毒隔离技术操作进行定期考核与评定。
17、建立合理使用抗菌药物的管理办法。
18、医院须建立特殊区域 ( 如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿室、
新生儿病 房、治疗室 ) 保洁、消毒或无菌的监控制度和措施 , 医院感染管理科要定期检查和督导。
科室医院感染管理小组制度
1、在业务院长和医院感染管理科的指导下开展工作，根据本科医院感染的特点，
制定工作计划，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发
病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3、检查本科室抗菌药物使用情况。
4、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
5、检查督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，
并按要求做好职业暴露后的处置工作。
6、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
7、每月一次空气、工作人员手、物体表面细菌培养，每季度一次消毒液细菌培养。
8、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
9、负责本科室医院感染管理手册填写及各项院感工作的落施。
10、发现医院感染病例督促管床医师及时登陆医生工作站进行网络直报、医院感染
病例登记表，并在24小时内上报医院感染管理科。
病房的医院感染管理制度
1、遵守医院感染管理的规章制度。
2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感
染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，
特殊感染病人单独安置。
4、病室内应使用通换气机组定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清
扫，遇污染时即刻消毒，然后再进行清洁。
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