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【简要病史】
李mo，女，50，岁患者在入院前三天，出现四肢乏力，精神萎靡。来院就诊，测血糖11.2mmol/L,拟“糖尿病”收治入院，行进一步治疗。入院时，患者神志清，呼之有反应。平推车入病房。血糖检测：13mmol/L。于1月2日神志不清，呼之反应迟钝。尿量减少，24小时尿量300ml，血糖2.4mmol/L。给予I级护理，告病危。氧气24小时吸入，保留导尿，深静脉穿刺。鼻饲饮食。
【概述】
1997年修改糖尿病诊断和分类标准建议将糖尿病分为四大类型：（1）I型糖尿病（曾称为胰岛素依赖型糖尿病IDDM）因胰岛B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏，胰岛呈现病毒性炎症或自身免疫破坏，可产生胰岛细胞抗体，主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。（2）II型糖尿病称为非胰岛素依赖型糖尿病NIDDM，有家族性发病倾向，多见于40岁以上成年人，超体重者占多数，常对胰岛素发生抵抗，应激情况下可发生酮症，必要时也需用胰岛素控制血糖。
(3)其他特殊类型糖尿病：继发性的交少见，病因明确的包括B细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传性缺陷等。（4）妊娠期发生糖尿病耐量减低称为妊娠期糖尿病。
【病因学】
（一）遗传因素
不论一型还是二型糖尿病，目前认为均与遗传因素有关，有家族史。
（二）病毒感染
病毒感染是最重要的环境因素之一，病毒感染可以直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也可以损伤胰岛组织后，诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织引起糖尿病。与一型糖尿病发病有关的病毒有脑炎 心肌炎病毒 腮腺炎病毒等。
(三)自身免疫
细胞免疫和体液免疫在一型糖尿病发病中起重要作用，目前发现90%新发病的一型糖尿病病人循环中有多种胰岛细胞自身抗体。
（四）诱发因素
肥胖 体力活动减少 饮食改变 感染 创伤 手术 精神刺激 多次妊娠和分娩多是二型糖尿病的诱发因素。
【病理改变】
（一）胰岛病理 Ⅰ型与Ⅱ型中病理变化不同。Ⅰ型中大多呈胰岛炎。胰岛数量和β细胞数大减，提示绝对性胰岛素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，β细胞多于正常；呈特殊染色，切片示β细胞颗粒减少。当糖尿病发生5年以上后，则胰小岛数、大小及β细胞数均见减少，直至死亡后解剖见几种典型变化。据Warren等分析811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常33%，透明变性41%，纤维化23%，水肿变性4%及淋巴细胞浸润1%。
胰小岛透明变民生者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于β细胞内，为一种糖蛋白。于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等，故称为胰岛淀粉样变，可能即为胰淀素。此种病变较多见于40岁以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。 纤维化者不论Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰岛纤维化，尤以老年人为多见。在幼年型病者中提示系胰小岛炎后果，终于胰岛完全纤维化，β细胞常＜10%。在Ⅱ型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化。
（二）血管病变 目前威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变，约70%以上病人死于心血管性病变的各种并发症；血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等的微血管病变。
1.动脉 动脉粥样硬化见于半数以上病人，发病不受年龄限制，主楞纱及主动脉、冠状动脉、脑动脉等，常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽。
2.微血管 包括毛细血管、微动脉、微静脉，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚：正常基膜厚约80～250nm，糖尿病人基膜增厚可达500～800nm。基膜中有糖类沉积，其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸，此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的病理基础。分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主，引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病变，成为决定患者预后的主要因素。
基膜增厚的发病机理有两学说：
⑴代谢紊乱学说：从最近研究生化测定，已知此基膜增厚系由于糖蛋白沉积，最明确者为肾小球基膜，也见于肾小球系膜中。肾小球内皮细胞、上皮细胞及系膜
细胞都能合成此基膜中的物质，在伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者中，肾小球系膜细胞及动脉肌中层（myomedial）细胞增殖，两者均能合成胶元蛋白Ⅳ连接蛋白和硫酸类肝素蛋白多醣（HS-PG）等细胞外基质（ECM），不仅在数量上较无微量白蛋白患者异常增多，且其质量也有改变：在肾小球硬化症中的肾小球基膜（GBM）内带负电荷的HS-PG含量明显降低，在冠状动脉中也有类似改变。ECM或GBM中HS-PG的降低导致GBM的负电荷降低，白蛋白易于自GBM漏出，动脉也易于发生硬化。因而微量白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的而且也是心血管病的危险因素。毛细血管基底膜增厚与高血糖症和生长素旺盛，促使糖化蛋白合成增强，分解减慢有密切关系。
⑵遗传学说：毛细血管基膜增厚可见于糖尿病前期，但此时代谢紊乱尚不明显，故认为由于遗传因素所致。
基膜或ECM主要功能为：保持结构完整和抗增殖作用。基膜增厚时，交链度发生改变，加以负电荷降低，通透性增高，小分子蛋白漏出形成微量白蛋白尿，以致蛋白尿和晚期肾脏病变。并可发生眼底视网膜病变和动脉硬化症。
（三）肾脏 有糖尿病性肾小球硬化者占25%～44%，可分结节型、弥漫型及渗出型3种。尤以Ⅰ型糖尿病中为常见，此外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见，坏死性肾乳突炎罕见。死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死。
（四）肝脏 常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见。
（五）心脏 除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，心肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型（包括BB鼠糖尿病）等许多佐证。心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失，严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积。线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞膜破裂，并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。闰盘粘合膜细胞间隙增大，BB鼠中糖尿病超过16周者才出现微血管病变，基膜增厚，内皮细胞增生，血管壁增厚，内有PAS染色阳性的糖蛋白及玻璃样物沉积。血管周呈心肌间质纤维化。
（六）神经系 全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落；轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等。植物神经呈染色质溶解，胞浆空泡变性及核坏死，胆碱酯酶活力减少或缺乏，组织切片示植物神经呈念珠
状或梭状断裂，空泡变性等。脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄，轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见，神经节细胞多水肿变性。
【诊断】
典型病例有三多症群提示本病。轻症无症状者诊断完全依靠化验，常在健康检查或因其他疾病而偶然发现。不少病者首先发现并发症，然后追溯及本病。但不论有无症状或并发症，关键在于首先考虑到本病的可能性而进行尿、血糖检查，方可确诊。
（一） 糖尿 判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况。尿糖测定结果仅
供诊断参考，而确诊糖尿病需依靠血糖测定。
1. 如有少量或微量糖尿，且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验，
并注意到斑氏溶液中硫酸铜系被糖类等还原为一氧化铜而起反应，不少药物，如吗啡、水杨酸类、水合氯醛、氨基匹林、对氨苯甲酸、大量柠檬酸、尿酸等和不少其他糖类还可原硫酸铜而发生假阳性结果。故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖试条，可以避免假阳性结果。
2. 临床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反复阴性时，应注意测定空腹及饭后2
小时血糖，以便除外肾糖阈升高的情况。
（二） 血糖 测定血糖的方法常用的有三种：静脉血浆葡萄糖（VPG），毛
细血管全血葡萄糖（CBG）和静脉全血葡萄糖（VBG）。其中以前二者最常采用。以不同方法测得的结果略有差异。VPG方法测得的结果较CBG高10%，较VBG高15%左右。分析血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高的其他情况，如注射糖后、各种内分泌疾患、脑部病变及应激性情况等，后文将述及。轻症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可轻易除外，必须作餐后2小时血糖或糖耐量试验。
（三）糖耐量试验 对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有阳性家族史，或反复小产、早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈肿者等），须进行葡萄糖耐量试验。但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定，大量葡萄糖可加重负担，应予免试。
1.口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT) 最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建议用75g（或不论成人或儿童每kg标准体重
1.75g，总量不超过75g）口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本查尿糖。
结果：正常人（年龄15～50岁）空腹血糖为70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法），糖吸收高峰见于30～60分钟内（50岁以上者后移），一般不超过170mg/dl，2小时血糖浓度恢复正常范围，3小时可降至正常以下。尿糖阴性。100g和75g法相较差别不大，仅后者血糖较早恢复正常。年逾50岁者糖耐量往往生理性减低，于1小时峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl。
诊断标准：目前多数采用1985年WHO提出的暂行标准如下：
⑴有糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊为糖尿病。
⑵如结果可疑，应进行OGTT（成人口服葡萄糖75g），儿童每kg体重1.75g，总量不超过75g），2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病。血糖＞140mg/dl～＜200mg/dl为糖耐量减退（TGT）。
⑶如无糖尿病症状，除上述两项诊断标准外，尚须另加一指标以助诊断，即在OGTT曲线上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。 ⑷妊娠期糖尿病亦可采用此诊断标准。
以上诊断标准可归纳为表1。
表1 世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断暂行标准
口服葡萄糖耐量试
验(OGTT)
糖尿病（DM）
空腹和(或)糖负荷≥120(6.7)
后2h ≥180(10.0) ≥140(7.8) ≥200(11.1) ≥120(6.7) ≥200(11.1) 静脉全血 血糖mg/dl(mmol/L) 静脉血浆 毛细血管全血 葡萄糖耐量异常（IGT）
空腹和糖负荷后2h ＜120(6.7)
≥120(6.7)～ ＜120(7。8) ≥140(7.8)～ ＜120(6.7) ≥140(7.8)～
一、 发热
1、发热分度：低热37.3-38度
中热38-39度
高热39-41度
超高热41度以上
2、有无寒战
3、有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血
恶心、呕吐、腹痛、腹泻
尿频、尿急、尿痛
二、 皮肤出血点、紫癜、瘀斑
1、 部位：面部、四肢、躯干
2、 颜色：红色、暗红
3、 数量：单发、多发
4、 大小：小于2mm，3-5mm，大于5mm
5、 对称性
6、 是否高出皮面，是否瘙痒
7、 过敏性紫癜：是否伴关节痛、腹痛、血尿
血小板减少性紫癜：有无鼻出血、牙龈出血、月经过多、头晕、乏力、
面色苍白
三、 头痛
1、 部位：单侧、双侧；额部、枕部
2、 性质：轻、中、重度、剧烈、搏动性
3、 持续时间：持续性、阵发性、进行性加重
4、 加重或缓解：俯身是否加重
四、 胸痛
1、 部位：单侧、双侧；胸骨后、心前区，有无放射
2、 性质：烧灼痛；隐痛、钝痛；撕裂样痛；绞榨性痛伴窒息感，剧烈疼
痛伴濒死感
3、 持续时间：阵发性，持续性；数分钟，几小时
4、 加重或缓解：劳力时诱发，休息后或服硝酸甘油后缓解/不缓解
5、 伴随鉴别：头晕、头痛、意识障碍
咳嗽、咳痰、胸痛、咯血
有无反酸、嗳气
有无双下肢水肿、肝大
五、 腹痛
1、 部位：上、中、下腹部；左侧、右侧、全腹
2、 性质：隐痛，烧灼样痛，阵发性绞痛，有无放射及转移
3、 持续时间：阵发性，持续性
4、 加重或缓解：餐前、餐后痛；进食后缓解
5、 伴随鉴别：有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀、停止排气排便
六、 关节痛
1、 化脓性关节炎
2、 类风湿性关节炎
七、 腰背痛
1、 椎间盘突出
2、 腰椎结核
八、 咳嗽、咳痰
1、 性质：干咳；咳痰（粘液痰，浓痰，铁锈色痰）
2、 持续时间：阵发性，长期慢性
3、 伴随鉴别：是否发热、胸痛
是否咯血
是否低热、盗汗、乏力
九、 咯血
1、 颜色、性质：鲜红色，粉红色泡沫痰
2、 咯血量：痰中带血，间断咯血，大咯血1次
间断咯血：100ml-小量
100-500ml中量
500ml-大量
一次咯血：100-500ml 大量
3、 伴随鉴别：有无发热、胸痛、呼吸困难
有无低热、盗汗、乏力
有无头晕、头痛、晕厥
有无双下肢水肿
十、 呼吸困难
1、 风心、冠心、高心：心源性呼吸困难
数年前劳累后出现胸闷、气短、气促，休息后可缓解，近几天因“感
冒”后稍活动即感胸闷气短，休息后不能缓解，夜间不能平卧、常憋
醒。
2、 哮喘：肺源性呼吸困难
喘息数年，常于气温降低时发作，伴咳嗽、咳痰，为少量白色黏液痰，
无发热、寒战；近几天气温降低喘息加重，夜间或清晨多发。
3、 伴随鉴别：有无发热、咳嗽、胸痛
有无低热、盗汗、乏力
有无心悸、双下肢水肿
十一、心悸
1、 持续时间：是否突发突止，加重或缓解情况
2、 鉴别伴随：有无头晕、晕厥
有无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难
有无双下肢水肿【简要病史怎么写】
有无易饥、多食、消瘦、怕热、多汗
十二、水肿
1、 起病缓急：心源性水肿起病缓慢，肾源性水肿起病急骤
2、 部位：双下肢，脚踝；颜面部，眼睑
3、 是否为凹陷性：是；否
4、 伴随鉴别：心源性：有无咳嗽、 咳泡沫痰、胸痛、咯血；有无胸闷、
心悸、晕厥；有无少尿；有无消瘦、易饥、多食
肾源性 ：有无尿色改变，泡沫尿，有无尿频、尿急、尿
痛、排尿困难，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无恶心、纳差、皮肤
黄染、腹胀
十三、恶心、呕吐
1、呕吐性质：呕吐胃内容物，宿食，粪渣；有无呕血；有无粪臭；腐败气味；呕吐是否为喷射性
2、时间：持续性，间断性，晨起呕吐
3、加重或缓解：呕吐后腹痛是否缓解
4、伴随鉴别：有无反酸、烧心，腹痛，腹泻，便血
有无发热、头晕、头痛
十四、呕血
1、次数，量：间断性，每天多少次，每次约50/100ml
2、性质：血性胃内容物，鲜红色，暗红色或咖啡色
3、伴随鉴别：有无腹痛、腹泻
有无头晕、心悸
有无其他部位出血
十五、便血
1、性质，量: 鲜红色，黑粪，糊样，稀便，成形，便后滴血，有无特殊气味，有无里急后重
2、伴随鉴别：有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐
有无发热、头晕、心悸、少尿
十六、腹泻
1、腹泻次数，粪便性质：每天排便多少次，粪便成形，稀便，糊样，水样，有无黏液，脓血，每次约200ml
2、鉴别：有无里急后重
有无恶心呕吐
有无低热、盗汗、乏力
十七、便秘
1、排便次数、性质、量：3天排便一次，大便干结，量少
2、有无费力感，肛周是否红肿
3、伴随鉴别：有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便血
有无腹部包块，肠型
十八、黄疸
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