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中医病历书写范文.
第一站：病案书写（60分钟）
张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断
尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：
住 院 病 历
姓名：张×× 性别：女
年龄：36岁 民族：汉族
婚况：已婚 职业：工人
入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日
主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg
整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：
胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。
脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
神经系统：未见异常。
实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7× 109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。 辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。 西医诊断依据：
１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
入院诊断：
中医诊断：淋证—热淋
西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大
治则：清热利湿通淋 方药：八正散加减：
萹蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g 水煎服
签名：
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中医(中西医结合)病历书写范文
住 院 病 历
姓名：. 性别：男
年龄：5岁 民族：.
出生地： . 婚况：未婚
职业：. 单位：.
邮政编码：.. 常住地址：...
入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠
发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部：
胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 神经系统：
感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。 胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽 风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师： 住院医师：
门诊病历-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
初诊
2012-3-8 9:00am
主诉:咳嗽咳痰8天
现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，
量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。
体格检查：T36.8 ℃ 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。
辅助检查：血常规：未见异常。
胸部平片：双肺纹理增多增粗。
初步诊断：
中医诊断：咳嗽 —风热犯肺
西医诊断：急性支气管炎
诊疗计划:1.避风寒，慎起居。
2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。
桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g 薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。
医生签名：
2------
初诊
2012-3-8 9:00am
主诉:上腹胀痛2天
现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。
既往史：既往体键。
体格检查：T36.1 ℃ 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常。 B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。
初步诊断：
中医诊断：胃痛—饮食停滞
西医诊断：急性胃炎
诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。
2.中医治则：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。
山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g 茯苓9 g 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g 厚朴9 g 槟榔9 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。
医生签名：
3----泄 泻
初诊
2012-3-8 9:00am
主诉:上腹胀痛2天
现病史：入院前2天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日10余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。
体格检查：T36.1 ℃ 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次/分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常。
B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 粪便常规：脓球（++）。
初步诊断：
中医诊断：泄泻 —伤食
西医诊断：急性胃炎
诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。
2.中医治则：消食导滞，方取保和丸加减。
山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g 茯苓9 g 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g 厚朴9 g 黄连5 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。
医生签名：
4-------眩 晕
初诊
2012-3-8 9:00am
主诉:反复头晕视物旋转2天
现病史：入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位时多发，日3-5次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。
体格检查：T37.1 ℃ Bp 130/80mmHg 神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。 神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑征（-）。
辅助检查：血常规：未见异常。 颅脑CT：未见异常。 心电图：未见异常。
初步诊断：
中医诊断：眩晕—痰浊上蒙
西医诊断：后循环缺血
诊疗计划:1.避风寒，慎起居。
2.中医治则：燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。 半夏9 g 白术9 g 天麻9 g 陈皮9 g 茯苓9 g 蔓荆子9 g 生姜3 g 甘草3 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。【医生病例范文,】
医生签名：
5-----热 淋
初诊
2012-3-8 9:00am
主诉:尿频尿急尿痛3天
现病史：入院前3天不洁性交后，出现小便次数增多，日20余次，每次量少，尿道口灼热刺痛，轻度畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便，无腰酸背痛等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。
体格检查：T37.2 ℃ 神清神疲，舌红苔黄腻，脉滑数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分，无气过水音。 辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常
尿常规：WBC(+++) RBC(+) PRO(-)。
初步诊断：
中医诊断淋证—热淋
西医诊断：尿道炎
诊疗计划:1.畅情志，得饮水。
2.中医治则：清热利湿通淋，方取八正散加减。
木通9 g 萹蓄9 g 滑石9 g 车前子9 g 大黄6 g 栀子8 g 瞿麦9 g 甘 草3 g
水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。
医生签名
姓名：赵保珠 骨三科 住院号：00422692 入 院 记 录 姓名：赵保珠 出生地：巨野县夏官屯镇付庄 性别：男 职业：农民 年龄：62岁 入院时间：2013-01-23,16:50 民族：汉族 记录时间：2013-01-23,18:50 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 现病史：患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊，门诊行X线片示：左膝关节骨质未见明显改变，颅脑CT未见明显异常。为求进一步治疗，门诊以“下肢外伤”收入院，患者一般状况良好，神志清， 既往史：平素体健，否认肝炎及结核病史,无重大外伤手术史, 主诉：外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。 精神可，大小便正常。
无药物过敏史。 个人史：出生于本地，无外地久居住史,无不良嗜好。 家族史：否认家族中遗传病及传染病病史。
O 体 格 检 查
患者老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头部触及一约3*4cm肿物，眼睑无水肿、充血及苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲
T:36.4C P:76次/分 R:19次/分 Bp:120/60mmHg
姓名：赵保珠 骨三科 住院号：00422692 状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无压疼，双侧呼吸动度相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常心尖搏动。心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹肌软无压疼，肝脾肋下未及，肝脾区无压疼，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见明显异常。脊柱及四肢见专科情况。腹壁反射存在，膝跟腱 专科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及反射存在，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。
骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。 2013-01-23 X线片示：左膝关节骨质未见明显改变（巨野县人民医2013-01-23 颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。（巨野县人民医院， 辅 助 检 查 院，20130123102）
20130123086） 头皮血肿 初步诊断：左下肢软组织损伤
签名：
姓名：赵保珠 骨三科 住院号：00422692 2013-01-23,19:00 首次病程记录
1.患者男性，因“外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余”入院。
2. 患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下
3.外科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未
4.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT 病 程 记 录 病例特点： 肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊。 触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。
示：颅脑CT未见明显异常。 初步诊断：左下肢软组织损伤，头皮血肿
2. 患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音
3.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT 诊断依据：1. 外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。 及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。
示：颅脑CT未见明显异常。 诊疗计划：1.完善实验室及辅助检查 鉴别诊断：诊断尚不完全，有待于进一步鉴别，完善诊断。
2.抗感染及对症支持治疗.
姓名：赵保珠 骨三科 住院号：00422692
3.功能锻炼. 李金洲主治医师看过病人 ,同意上述诊疗计划。 签名: 神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。明确外伤史，结合查体及辅助检查，同意现有诊断及治疗方案,但同时加强对患者病情观察,，以防止各种迟发性疾病发生。
患者病情稳定，诉有头痛、头晕、耳鸣，左下肢肌力较低，行走不稳，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常,无发热.余查体同前。患者未诉有头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷不适。嘱患者继续卧床休息,加强患肢功能恢复锻炼，余治疗同前,注意患者病 签字： 患者病情稳定，仍有头痛、头晕、行走不稳症状，余未诉明显不适，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常。继续密切观察病情2013-01-24,10:00 王丰爱副主任医师查房记录 2013-01-25，09:00 李金洲主治医师查房记录 情变化。 2013-01-26,08:30
变化并给予相关对症处理，治疗同前。【医生病例范文,】
姓名：赵保珠 骨三科 住院号：00422692 签名： 患者因外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余入院。入院后完善相关检查，患者现仍有头痛、头晕症状，左下肢肌力较低，昨日复查颅脑CT示：右枕部有一软化灶，与此次外伤关系不大，建议患者继续住院观察治疗。今日患者及家属要求出院，出院后可能出现软组织感染，头痛、头晕症状加重，头皮血肿不完全吸收或进一步增大，肌力下降或持续不恢复等。均向患者及家属讲明，劝阻无效，患者及2013-01-28,14：00 出院小结
家属愿承担一切后果。 签名:
医病历书写的重点内容
中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。
（一）主诉的确定与正确书写
主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。
1．主诉的确定
主诉往往是疾病的主要矛盾所在，具有重要的诊断价值。主诉是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。主诉需要医生经过问诊或检查、分析思考以后确定。主诉的确定对临床具有重要的意义：①提示病情的轻重缓急及其救治原则，如以大出血、昏迷等作为主诉者，常应急救处理。②确定询问或检查的主次和秩序，因为询问和检查首先都应围绕主诉进行。③确定病种和辨别病位或病性的主要依据，如寒热定时发作常为疟疾；胃脘痛多为病位在胃等。④决定现病史与既往史书写的内容，因为二者一般是以主诉所定时间作为区分的界限。
2．主诉的书写要求
主诉的书写，要求重点突出，高度概括，简明扼要。①主诉只能写症状或体征，而不能用病名、证名代替症状、体征。如写感冒2天、风湿痹证反复发作3年、患肺痨9月等，都是错误的。②主诉为主要症状或体征，主诉一般只允许有1～3个，如“恶寒发热无汗1天”中的无汗就不应是主诉，因为无汗虽对辨证有意义，但它不是主要痛苦。③主诉的时间要书写清楚，每一主诉都必须有明确的时间，如年、月、日、时、分钟等，对于2个以上复合主诉应按主诉出现的时间先后排列，如反复性咳嗽、咯痰30年，发热、气喘5天。④主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚，如阵发脐腹部绞痛、经常头晕、右肋下肿块、呕出蛔虫等。⑤主诉应是精炼的医学术语，如心里想呕、晚上睡不着、肚子内有包等，都是不允许的，而应是恶心、失眠、腹内肿块等。
（二）现病史与既往史的划分
现病史是指患者当前所患病症的情况，包括本次疾病的发生、演变与诊治的全部过程，以及就诊当时的全部自觉症状。既往史是指患者过去健康与疾病的情况。
二者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内者属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。
实际上现病史与既往史有时难以截然划分。因为现在与过去是相对的概念，现
在就诊的疾病可能既往已经存在，而既往所患疾病现在可能并未消除，若所指为同一病症，属何种病史？便要以主诉所定的时间为准。同时主诉只能提症状（含体征），且主诉只有l～3个，而临床就诊时的症状则有很多，这许多的症状孰为现在？孰为既往？其界定主要根据是否为主诉所指的病症。正确地划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及其时间，并且也要根据病情进行综合分析。
（三）现病史的书写要求
现病史的书写要求是系统、完整、准确、详实。具体要求如下：
1．发病原因、发病诱因、发病缓急等，要记录确切，确实弄清与主要疾病有关的方方面面。切忌提笔就写“无明显诱因”，以防失实。应写明患者主要症状出现、加重、发展的时间，一般而言，病史在1年以上者精确到季或月，1年以内者精确到旬或周，l个月以内者精确到天，1天以内者精确到时或分。
2．入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录（描述时宜加引号），尤其是检查内容及结果，治疗的药物、方法、时间及效果要写具体就诊医院，不能写“当地医院”或“某医院”，以便于判定和评估检查其治疗水平及可信性。
3．现在症状应书写清楚。中医辨证主要是根据现在表现的症状、体征，故现在症应作为现病史中的一项专项内容，可围绕主症、伴随症及结合“十问”的内容进行书写。
（四）病历中“诊断”的内容
中医、中西医结合病历书写中所规定的“诊断”内容，应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。中医病名、证名诊断应当注意：
1．要使用中医的病名、证名，而不能以西医病名、综合征等代替，也不能只满足于从教材所列举的名称中选取病名和证名，而应从临床实际出发，准确给疾病和证候下结论，所用病名和证名，一般应以中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》所列为依据。
2．病名与证名是不同的诊断概念，而血虚眩晕、风寒肺咳、肾虚腰痛、湿热痢疾等，则是将病名与证名合并为一进行诊断，因而是不对的。
3．若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列，如感冒、肩痹、内痔、闭经。
4．若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“××（症）待查”、“暑瘟待删”、“疫毒痢？”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应及时予以纠
正。
5．证名诊断一般应将病位、病性等综合为一个完整名称，如肝瘀气滞证、脾虚湿困证、脾肾阳虚证、水气凌心证等。有多种病存在时，不能每种病后分别写一个证，而应是一个全面、统一的证名。证名不能只有病位而无病性，如“里证”、“手太阴肺经证”等，均不得作为正式的证名诊断。同时也不能将证名写成病机分析，如“肝郁血瘀，气血不利，不通则痛”等，其后面两句均非证名所应有的内容，而是病机阐释，故应删除。
第二节中医病历书写格式
门（急）诊病历、住院病历都包括许多具体内容，尤其是住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等，并有具体格式要求。
兹就几项主要者列举如下：
一、入院记录
姓名：出生地：【医生病例范文,】
性别：职业：
年龄：民族：
婚况：入院日期：年月日时
病史陈述者：记录日期：年月日时
发病节气：可靠程度：
主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。
现病史：系统记录患者本次疾病从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。应当按时间顺序书写，记录的内容要求准确具体，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：①起病情况：发病时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。②主要症状、特点及演变情况：要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。③伴随症状：描述伴随症状的有关情况。④结合中医“十问”，记录目前情况。⑤诊治情况：如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。⑦如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。
既往史：系统全面记录既往健康与疾病情况，防止遗漏。包括以下内容：①既往健康状况：虚弱还是健康。②疾病史，传染病、地方病、职业病史，应按时间顺序记录诊断、治疗情况。③预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（及食物）过敏史等。
个人史：①患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。②居住环境和条件。③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。④过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。⑤其他重要个人史。⑥婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：
每次行经天数 闭经年龄或末次月经时月经初潮年龄 经期间隔天数 间
家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。 体格检查：
1．生命体征：体温（T）脉博（P）呼吸（R） 血压（BP）
2．一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象。
3．皮肤、黏膜：皮肤、黏膜。
4．全身浅表淋巴结：淋巴结。
5．头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
6．颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。
7．胸部：胸廓、肺脏、心脏、血管。
8．腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
9．直肠肛门：直肠、肛门。
10．外生殖器：外生殖器。
11．脊柱：脊柱。
12．四肢：四肢、指（趾）甲。
13．神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。
14．经络与输穴：经络、输穴、耳穴。
专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查：采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
诊断依据：汇集“四诊”资料，运用中医临床诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。
初步诊断：中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。
证候诊断（包括相兼证候）。
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。
（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。）
实习医师（签名）
经治医师（签名）
附：住院病历体格检查基本内容
首次病程记录 XX年XX月XX日15:30
患者林XX，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。主因“反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于XX年XX月XX日下午15时门诊以“慢支急性发作，慢阻肺”收入院。
一、 病例特点：
患者林XX,老年男性，自1988年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。(现病史，简要)……既往：平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1983年曾患“流感”。2004年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1999年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。查体：（阳性体征及重要的阴性体征）…辅助检查：血常规:血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L，白细胞11×109/L，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片：示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
二、拟诊讨论：
（一）初步诊断及诊断依据：
1、慢性支气管炎急性发作: ①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。
2、慢性阻塞性肺气肿 :①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患
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者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。
3、慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级: ①有慢支、阻塞性肺
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