【www.gbppp.com--心情日志】
诊断室工作制度
1、遵守工作纪律，不迟到、不早退、工作时间不脱岗 2、认真填写门诊日志，按时统计上报。 3、按规定建立各类档案，要求管理规范化。 4、遵守无菌操作规程，坚持查对制度。 5、保持环境整洁，落实消毒措施。
6、对疑难重病患者及时会诊、转诊，建立工作差错、事故登记制度。 7、遵守财会制度及药品、物品领取规定，严格保管，防火防盗。 8、开展便民服务，服务热情、耐心，树立良好医德。
治疗室工作制度
1、经常保持室内清洁，凡做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。 2、器械物品放在固定位置。
3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
4、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、口罩。
5、无菌持物钳浸泡液每天更换1次（器械消毒液）。 6、已用过的注射用具要随手清理、清点，每日更换。 7、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。
戴工作帽及
处置室工作制度
1、严格执行查对制度，对患者热情、体贴。
2、严格执行无菌操作规定，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。 3、准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 4、室内每天要消毒，定期采样培养。 5、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
6、换药时除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。无菌溶液超过3日要重新消毒。
7、器械浸泡液每周更换2次。
8、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 9、特殊感染不得在处置室内处理。
传染病报告制度
为进一步加强传染病管理工作，做好传染病疫情报告，确保疫情数字及时、准确、完整，不断提高医疗质量，保障广大人民身体健康，特规定如下： 1、传染病疫情报告范围：
甲类传染病2种。乙类传染病24种。 2、报告制度：
①执行职务的医疗、保健人员，为责任疫情报告人，其他医务人员或病人家属为义务报告人。
②门诊医师发现传染病（包括疑似病人），应在门诊日志中认真填写，并填写传染卡在传染病登记册上登记，在门诊日志、病历上注明：“疫情已报”、“注意疫报”。 ③住院患者如已确诊为疑似传染病，亦应填写传染卡，并应及时填写“转归订正”。 ④传染卡的填写项目要求完整、清晰、字迹不得潦草。
⑤甲类传染病线电话报告，于2小时内通过网络报出，再补送传染病报告卡，并在未确诊前作疑似报告；乙类传染病于6小时内报出；丙类传染病于24小时内报出。 ⑥每天由各科室疫情报告兼职人员将传染病报告卡送预防保健科负责传染病管理的人员，再有预防保健科负责传染病管理的人员汇总、登记并及时按规定的时限上报区防疫站。
⑦一人同时患有两种传染病时，应同时报两张传染病报告卡。迁延性肝炎或慢性肝炎未愈者，应每年报传染病报告卡一次。
⑧急性食物中毒也列入报告的范围，应电话报告疾控部门，在填写报告卡上报。 ⑨各科室传染卡要有专人负责登记、送交。预防保健科应有专人签字登记。
医疗废管理制度
1、建立医疗废物管理责任制，设专兼职人员负责管理。
2、医疗废物的暂存场所要合理选址，有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施，定期消毒，保持环境整洁。
3、产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。
4、医务人员出诊治疗后，应将医疗废物带回，不得留在出诊地点与生活垃圾混放。
5、医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内，进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时机、处置方法、最终去向以及经办人签字等，登记资料至少保存三年。 6、收集医疗废物的容器或收集带有统一标识，锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。 7、使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到指定的暂存场所，不得渗漏、逸散、污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。
8、医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
门诊管理制度
1、各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术指导及行政
管理，保证门诊工作的正常运行。
2、各科应确定一位思想素质好、业务技术过硬的中级职称以上
人员担任门诊组长，协助科主任做好本科门诊管理工作。
3、各科室参加门诊工作的医务人员，必须服从门诊部的统一管
理和协调。
4、门诊医护工作应由有一定经验的医护人员担任，各科每工作
单元应由副高以上人员坐诊，主任医师、副主任医师每周出门诊量不
得少于2个工作单元，主治医师和副主任医师门诊量应占科室门诊量
70%以上。门诊管理制度。
5、要认真诊查，规范书写门诊病历，各科门诊组长负责本专科
门诊医疗质量的检查、把关；对确诊有困难的疑难重症病人，应及时
请上级医师诊视；凡连续三次门诊后仍不能确诊者，由首诊科室副高
以上人员提出门诊疑难病例会诊。
6、各科门诊不得擅自限号、停诊，若必须取消该专科门诊时，
必须书面报告门诊部，说明原因，方可执行。
7、门诊医师因各种原因需停诊或换诊者，必须在开诊前24小时
用“换诊通知单”通知门诊部，通知单要求有科室主任签字，换诊人
员原则上要求与停诊者为同级职称。
8、上午10:30或下午4:00以后，若门诊仍有大量病人时，门诊
部应立即通知各科增援，各科主任应积极配合，并及时抽调人员支援。
9、门诊医师应与病房加强联系，根据病床使用及病员出院情况，
有计划地收入病人。
10、门诊医师应科学、合理用药，尽可能地减轻病人负担，在病
人转入社区时要提出诊治意见。
11、毕业三年内的青年医师和进修医师不得单独出门诊，随上级
医师出门诊时，门诊组长应负责对其介绍本专科门诊诊疗流程及有关
门诊工作的规章制度，并在业务技术上负责把好关，低职称人员不许
看高职称号。门诊管理制度。
各科派到门诊上班的医师必须自觉遵守劳动纪律，不得随意迟
到、早退、脱岗等。若兼顾其他工作(如病房工作)时，必须事先安排
好，不得影响门诊工作。 门诊办公室
2016-4-1
门诊医疗管理制度
一、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。
二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。
三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。
四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。
五、健全和落实好本部门各项规章制度，经院长批准后组织实施。
六、严守工作岗位。每日检查开诊情况。
七、加强医德、医风建设，搞好门诊患者及社区合同单位满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。
八、协助院领导抓好门诊医疗质量的管理，加强门诊专科建设。
门诊工作制度
一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。
二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。
三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例。
五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历和申请单填写要求，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。
六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。
七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。
八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。
十、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。
十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。
十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。 十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊的科室必须明确要求，安排好人力。
门诊部工作制度
一、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。
二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高门诊质量。
三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。
四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况进行分析发现问题及时解决 并及时向院长汇报工作 提出改进工作措施。
五、健全和落实好本部门各项规章制度，经院长批准后组织实施。
六、严守工作岗位 ，每日检查开诊情况。
七、加强医德、医风建设，提高门诊患者满意度，进行分析，改进工作提高服务水平。
十、协助院领导抓好门诊医疗质量的管理，加强门诊专科建设。
门诊管理制度
一、门诊部在分管院长领导下进行工作， 科主任、护士长应加强对本科门诊的业务技术指导。
二、各科室参加门诊工作的医护人员，在门诊部领导下进行工作，要求门诊医师相对稳定人员调换时，应 与门诊部共同商量。
三、对疑难重症病人或病人两次仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，严格执行首诊负责制。
四、对病人进行认真检查，简明扼要准确的记载病历，门诊部定期检查医疗质量每月评分一次，上报院 长并送有关科室。
五、加强检诊，做好分诊工作。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告门诊登记工作。
六、对基层外地就诊病人要认真诊治 ，在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。
七、门诊各科医护人员要认真执行各种规章制度和技术操作常规，严防差错事故。
八、门诊工作人员要做到关心体贴患者，保持良好的服务态度，做到有礼貌耐心的解答问题。
九、门诊保持清洁卫生做好卫生宣传和候诊教育宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
十、门诊各科与住院处及病房加强联系根据病情及床位使用情况，有计划地收患者住院。
十一、门诊检查科室所做各种检查结果必须做到准确、及时。
十二、门诊医师在保证疗效的前提下，积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可 能减轻患者的负担。
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门诊医生工作制度
一、出诊
1、门诊所有医疗、辅助科室，必须保证按时开诊。
2、出诊人员认真做好门诊工作，如有特殊情况可派同级人员出诊并向门诊部报告。
3、对门诊三次就诊不能确诊病人，可通过医务科、门诊部组织会诊，确保门诊诊疗质量。
二、接诊
1、出诊医师必须认真执行首诊负责制。
2、认真询问病史，抓住重点简明扼要。
3、根据病人主诉及主要症状，认真查体，既要全面细致又要抓住重点。
4、在填写辅助检查单时要做到院。
（1）.注重写清主要病史、主要体征、临床诊断以供有关科室参考。
（2）.各种化验单须注明采取标本的部位、时间认真写清每一个项目不准漏项
（3）.需病理检查时注明标本取材部位、大小、份数、固定方法并写好标签
（4）.腹腔检查注明是否需病人禁食、肠道准备
5、门诊医生对疾病的初步诊断称为初次诊断冶疗应主次有别。
6、门诊病历上写明治疗方法、药物名称、剂型、剂量、用法、注意合理用药。
7、病人离院时医生向病人交代清楚应注意事项及下次复诊时间。
8、急诊病人检查时应注明“急”字样。
专科、专家门诊工作制度
一、参与专家门诊工作的医师应为副主任医师以上人员，参加专科门诊工作的医师应为主治医师以上人 员 ，专家门诊实行资格审批制，由本人提出申请经科主任、医务科同意后报门诊部统一安排并予以公布。
二、专科、专家门诊的医师必须按门诊部排班表按时出诊，不得无故停诊如科主任无法安排其他专家 出诊，则需提前一天通知门诊部及时通告病人。
三、正、副主任医师至少每周出门诊一次， 逢出诊日应预先安排好其他工作保证准时上岗不得无故迟 到、早退、脱岗
四、参加专科、专家门诊人员必须医德高尚态度和蔼，廉洁行医，服装整洁，佩戴胸卡，严格遵守门诊各项规章制度。
五、坚决执行首诊负责制，对病人要认真诊治耐心解释，必须认真书写门诊病历、处方及门诊日志等，对病情复杂需会诊者，按有关会诊制度执行确保医疗安全。
六、负责专科、专家门诊人员应指导门诊年轻医师并帮助其解决疑难问题。
七、经专科、专家三次不能确诊者，必须请上级医师或科、院及院外会诊以确保质量。
八、派往专科门诊的人员必须相对固定，以保证病人就诊、治疗的连续性。
九、专科、专家门诊人员资格实行否决制对查实 1 个月连续两次被投诉或 1 个季度连续三次被投诉者 或发生一级医疗事故者，除按有关规定处理外取消本年度专家、专科门诊资格 ，对经常不能保证专家门诊 及时到岗、脱岗遭患者投诉者，取消其专家门诊资格。
门诊日志管理制度
一、门诊医生要按门诊日志项目填写完整。
二、门诊部不定期抽查门诊日志登记情况，考评各科门诊日志质量监督管理。
三、门诊部和公卫科全面检查各科门诊日志，核对传染病和慢性病登记慢性病登记、报告纳入综合目标 管理。
四、门诊部检查、考评各门诊日志质量纳入综合目标管理。
五、门诊日志有病案室负责归类保管。
门诊病历书写制度
一、门诊病历作为法律文书，出诊医师应根据卫生部及卫生厅下发的现行标准认真书写。
二、门诊病历书写要求字迹清楚、整洁，不得删改文字，通顺内容完整。
三、门诊病历封面内容要逐项认真填写，每次就诊均应填写就诊日期。
四、初诊病人病历中应包含五项内容院主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名
1、病史应包括现病史、既往史以及与疾病有关的个人史、婚姻、月经、生育史家族史等。
2、体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
3、初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称，分行列出，尽量避免用待查、待诊等字样。
4、处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，注意事项休息方式及期
限，必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
五、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况，体检时可有所侧重对上次的阳性 发现应重复检查并注意新发现的体征，补充必要的辅助检查及特殊检查 三次不能确诊的患者接诊医师， 应请上级医师诊治， 与上次不同的疾病一律按初诊病人书写门诊病历。
六、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚。
七、被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
八、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
九、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
十、法定传染病，应注明疫情报告情况。
门诊会诊制度
一、若病情需要他科会诊或转专科会诊，须经本科门诊年资较高医师审签。
二、申请会诊科应提供简要病历，体检和必要的辅助检查所见初步诊断、会诊目的与要求。
三、接受会诊应按申请科的要求由主治医师或指定的医师，认真检查并将检查结果及处理意见，详细记 录于病历上。
四、危重患者应先进行抢救，不宜搬到的患者及需要隔离的传染病患者应邀会诊医师迅速到达申请科 进行会诊。
五、申请会诊尽可能不迟于下班前 1 小时，急诊会诊及特殊情况会诊随时进行。
门诊诊断证明书管理规定
诊断证明书是具有一定法律效力的医疗文件司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等要以诊 断证明书作为依据之一 ，因此开具诊断证明书是政策性很强的医疗工作，为进一步加强管理特作如下规 定：
一、临床医生要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书，每项证明应具备科学客观的诊断依据。
二、诊断证明书必须由本院医师开具并签全名，临床医师不得开具非本专科病人的诊断，出具诊断证明 书的医师应对所作出的诊断负法律责任。
三、临床医师开具疾病诊断证明书和病假证明书，应字迹清楚，项目填写齐，全病休时限必须大写不得 涂改 。门诊医师开具病休证明原则上急诊开具病休假时间一般不超过 3 天，门诊不超过 1 周，慢性病不超 过 2 周。
四、门诊医师为门诊病人开具疾病诊断证明书，必须有本院相应的检查报告，诊断明确、依据充分并在 门诊病历中作相应的记录 ，加盖公章。持门诊病历及相关辅助检查在病休时间内，有效过期不予盖章， 不补开病休证明。
五、对学术上有争议的诊断，病情复杂、涉及多专科等特殊鉴定，需开诊断证明者，应组织会诊经讨论后，慎重开出诊断证明书并加盖医务科章。
六、凡属公伤、交通事故、打架斗殴致残者，诊断证明只写病情和诊断，不写致残原因涉及法律的诊断证，经医务科审查专人办理并详细记录。
七、复工、复学证明，须经本院临床医师检查认可后，方可出具证明。
门诊护理工作制度
一、门诊各科室护士在门诊部、护理部及科室的统一安排下进行工作。
二、门诊工作人员要坚守岗位衣帽整齐 诊室应清洁，卫生。有良好的候诊秩序， 要进行候诊教育宣传， 卫生防病计划生育等知识。
三、门诊各级护理人员，按岗位责任制工作并掌握岗位职责标准。
四、各科门诊区，均设分诊台，做到关心体贴病人，应态度和蔼有礼貌、，耐心的解答病人的问题，有计划的 安排病人就诊。
五、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度防止交叉感染。
六、一切从病人利益出，发建立便民措施，对老弱和重病人给予照顾。
七、病人进行特殊检查和治疗的预约单，要填写准确无误。
门诊手术（换药室）工作制度
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开，要求区域标识明确，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，便 于清洁和消毒 ，每一手术间放置一张手术台。
二、手术工作人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规范， 进入手术室限制区的工作人员必 须更换手术室专用的衣、裤、帽子、口罩，保持肃静，不可大声谈笑，不可携带手机进入，手术间严禁吸烟。
三、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时先做无菌手术后，做有菌手术 如有可疑感染手术 后的器械、辅料、物品及手术间，均按感染手术处理。
四、手术器械、物品及洗手刷子、檫手巾必须一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸 泡灭菌。
五、患者携带手术预约单在规定时间到门诊手术室进行手术，手术前，交手术预约单并填写手术同意书。
六、接患者时，查看预约单、门诊病历、核对患者姓名、年龄、手术名称和部位，了解手术前准备情况并做 好详细登记防止差错。
七、遇有特殊情况，应按医嘱迅速配合抢救工作。
八、严格执行消毒隔离制度和医院感染管理制度，必须湿式清洁 ，每日彻底清扫，每日按照规范进行消 毒并做好记录。
九、各种药品、器械、物品定位、定量、定人保管，定期检查维修，定期消毒灭菌，用后及时补充 ，一切抢救物品专用保管，严格交接班做好记录。
医学诊断证明书管理规定
一、医学诊断证明包括疾病诊断、治疗、出生、死亡等证明文件，是重要的法律依据。
二、出具医学诊断证明书的人员应为在本医疗机构注册的执业医师。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
三、医师必须亲自诊查患者后方可出具医学诊断证明书，医学诊断书应客观、全面，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处理意见也应在病历中记载备查。
四、医师开具的诊断证明书、休假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效。原则上，急诊开具病休假时间一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。
五、门诊医师为门诊病人开具疾病诊断证明书，必须有本院相应的检查报告，诊断明确、依据充分，并在门诊病历中做相应的记录。加盖公章时须持门诊病历及相关辅助检查,在病休时间内有效，过期不予盖章，不补开病休证明。
六、诊断证明、休假证明只证明病人疾病诊断和是否需要病休以及时间或医疗建议，不得出现疗养、免夜班等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其他处理意见。
七、医师只能出具在本医疗机构死亡患者的死亡证明文件，医师未经特殊授权不得出具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证明文件。凡涉及司法办案需要的证明，以及用于因病退休、伤害、残疾、工伤、劳动鉴定、保险索赔、办理低保、生育第二胎等特殊诊断证明，由当事人或家属持公检法、交通管理、劳动保障等相关部门的介绍信，经医院管理部门审核后，由相应科室医师按照相关规定开具诊断证明。
八、诊断证明书应加盖医院专用印章方为有效，负责加盖公章的部门应严格按照规定对诊断证明审核、把关、登记、保存。
九、医学诊断证明严禁涂改、伪造、弄虚作假，开具诊断证明的医师须承担相应的法律责任。
本规定从即日起执行。
二0一五年九月一日
第1篇：医院感染管理办法
第一章总则
第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。
第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。
第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。
医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。
县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理
第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。
第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。
其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。
第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。
医院感染管理委员会的职责是：
（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；
（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；
（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。
第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：
（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；
（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；
（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：
（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范；
（二）对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导；
（三）对全国医院感染发生状况及危险因素进行调查、分析；
（四）对全国重大医院感染事件进行调查和业务指导；
（五）完成卫生部交办的其他工作。
第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。
第三章预防与控制
第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。
第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：
（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；
（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；
（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌；
医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。
第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。
第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。
第十六条医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。
第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。
医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。
第十八条医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
（一）5例以上医院感染暴发；
（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡
；
（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果；
第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：
（一）10例以上的医院感染暴发事件；
（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染；
第二十条医疗机构发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。
第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。
第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技术支持。
第四章人员培训
第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。
第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。
第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。
第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。
第五章监督管理
第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检查。
第二十九条对医疗机构监督检查的主要内容是：
（一）医院感染管理的规章制度及落实情况；
（二）针对医院感染危险因素的各项工作和控制措施；
（三）消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业卫生防护工作状况；
（四）医院感染病例和医院感染暴发的监测工作情况；
（五）现场检查。
第三十条卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。
第三十一条医疗机构对卫生行政部门的检查、调查取证等工作，应当予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
第六章罚则
第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门未按照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、调查处理职责，造成严重后果的，对卫生行政主管部门主要负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处分。
第三十三条医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：
（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；
（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；
（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；
（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；
（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；
（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。
第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。【门诊诊断管理制度】
第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。
第七章附则
第三十六条本办法中下列用语的含义：
（一）医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
（三）医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
（四）消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
（五）灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子。
第三十七条中国人民解放军医疗机构的医院感染管理工作，由中国人民解放军卫生部门归口管理。
第三十八条采供血机构与疾病预防控制机构的医源性感染预防与控制管理参照本办法。
第三十九条本办法自2015年9月1日起施行，原2000年11月30日颁布的《医院感染管理规范（试行）》同时废止。
2医院感染预防方法
关注易感人群防止交叉感染
密切监测血像，若白细胞<3×109/L或发现血像聚降，须暂停治疗，密切监测体温及一般情况的变化，发现感染征象及时处理。治疗前常规检查病原微生物，如乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病感染指标检测，根据检查结果，分室治疗。
减少侵入性操作
如治疗前列腺增生时，尽量不留置尿管，指导患者采用自然憋尿法合理充盈膀胱，治疗胰腺肿瘤时，不插胃管。对必要的侵入性操作及插管应严格执行无菌技术，并缩短置管时间。
保持医院环境清洁
治疗室内空气消毒，以开窗通风换气为主。每天紫外线照射1次，病室温度以18-20℃为宜，相对湿度45%-65%。治疗室地面消毒，用医院常用的消毒剂进行擦拭或喷雾消毒。
设备表面的清洁与消毒
对于上发生器胶囊的消毒，每完成一次治疗后，先用蘸有含0、05%次氯酸钠的消毒溶液的毛巾擦净表面的耦合剂，再用清水润湿的布擦拭干净；对于下发射器的消毒，由于水腔为开放式，直接接触人体，故每做一次治疗应当换一次治疗用水。
第2篇：卫生院医院感染管理制度1、医院感染管理制度
一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》有关规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理工作。
二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。
三、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。
四、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。
五、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。
六、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
七、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。
2、医院感染培训制度
一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。
二、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；
三、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。
四、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。
五、临床科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。【门诊诊断管理制度】
六、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
3、医院感染病例监测、报告制度
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。
二、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。
四
本文来源：http://www.gbppp.com/mw/392454/
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